http://www.rmj.ru/articles_4124.htm
Волынец Г.В.
Под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушение тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [1,2,3,4,5,6,7].
Основной функцией желчного пузыря является накопление желчи и ее концентрация; сократительная функция, секреторная, ферментативная и регуляторная. Желчь необходима для «размыления» жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей. Состоит нормальная желчь на 70% из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% – из фосфолипидов (лецитин), на 4% – из холестерина, на 3% – из белков и на 0,3% – из билирубина [Beckingham I. J. BMJ 2001;322:91-94].
Основой желчи является вода, в которой находятся главные ее компоненты (табл. 1).
Формирование желчи начинается в гепатоцитах – печеночно-клеточный этап – после захвата из крови компонентов желчи, синтеза, конъюгации и внутриклеточного транспорта желчи к билиарному полюсу. При нарушениях формирования желчи на этом этапе вследствие некроза гепатоцитов или блокады мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков их коррекция проводится в ходе лечения основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота).
На следующем этапе формирования желчи – каналикулярный этап, формирование первичной желчи – происходит транспорт солей желчных кислот, органических анионов (глютатиона, растительных стеролов) из гепатоцитов в каналикулы. Здесь нарушения формирования желчи связаны с нарушением целостности билиарного полюса гепатоцита, изменением состава желчных кислот, блокадой белков-переносчиков. В этих случаях также проводится лечение основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота).
Через плотные межклеточные соединения происходит диффузия воды и формирование двух фракций желчи: зависимой и независимой от желчных кислот. На этом этапе могут возникать нарушения тока желчи в результате уменьшения диффузии воды. С учетом того, что объем воды, диффундируемой в каналикул, прямо пропорционален концентрации желчных кислот и органических анионов, можно, увеличив их концентрацию, увеличить объем каналикулярной желчи. Применяются желчные кислоты, растительные стиролы (желчегонные препараты).
В результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков при стимулирующем действии гормона секретина происходит окончательное формирование печеночной желчи – дуктулярный этап. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с повреждением эпителия желчных протоков в результате токсических воздействий желчных кислот, снижения продукции секретина при дуоденитах, иммунологических расстройствах. Для коррекции этих нарушений применяются желчегонные препараты, содержащие растительные стиролы и алкалоиды (нетоксичные для эпителия желчных протоков – хофитол, гепабене, ЛИВ.52). При повреждении желчных протоков не показано назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, но возможно применение урсодеоксихолевой кислоты, которая не оказывает повреждающего действия на эпителий желчных протоков.
Следующий – пузырный – этап формирования пузырной желчи и ее поступление в кишечник. При этом происходит поступление желчи в желчный пузырь и ее концентрация. В желчный пузырь желчь поступает непрерывно за счет заполнения и опорожнения желчного пузыря. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с нарушениями сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, с дефицитом составных компонентов желчи (желчных кислот и органических анионов желчи), а также с нарушениями функции сфинктера Одди. Коррекция этих нарушений проводится назначением препаратов, увеличивающих продукцию желчи, а также препаратов, улучшающих сократительную функцию желчного пузыря. При дисфункции сфинктера Одди назначаются спазмолитики.
Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. В процессе нахождения желчи в желчном пузыре ее физико-химические свойства меняются. Желчный пузырь активно всасывает воду из желчи, поэтому ее концентрация возрастает в 10-20 раз. Слизистая оболочка пузыря выделяет в желчь ионы водорода, поэтому рН желчи снижается, она становится слабокислой (ацидификация желчи). Это необходимо для предотвращения образования нерастворимых соединений кальция, одного из электролитов желчи.
Стенка желчного пузыря легко растяжима. Размеры и объе м желчного пузыря могут изменяться при различных патологических изменениях [9]. Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря способствуют камнеобразованию вследствие выделения микроорганизмами в окружающую среду (желчь) ферментов (b-глюкоронидазу), которая может превращать растворимый конъюгированный билирубин в свободный – нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней.
На следующем, интестинальном, этапе формирования желчи происходит ее поступление в тонкую кишку. В кишечнике происходит бактериальная деконъюгация желчных кислот и всасывание их в кровь. 90% желчных кислот включаются в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные желчные кислоты экскретируются с калом. Нарушения этого этапа связаны с блокадой оттока желчи в тонкую кишку из-за механического препятствия, избыточного выделения желчных кислот с калом вследствие нарушения их всасывания, а также нарушения бактериальной деконъюгации желчных кислот в проксимальных отделах кишки. Коррекция нарушений при блокаде оттока желчи проводится хирургическим методом устранения механического препятствия. При избыточной потере желчных кислот показана желчегонная терапия.
При недостаточном количестве желчных кислот, фосфолипидов (лецитина) и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится пересыщенной, или литогенной. При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и формируется желчно-каменная болезнь.
Нарушение коллоидной стабильности желчи, перенасыщение желчи холестерином (литогенности желчи) сопровождается появлением осадка (билиарного сладжа) в желчном пузыре.
Из всех компонентов желчи в процессе пищеварения принимают участие только желчные кислоты.
Желчные кислоты – это природные детергенты, способные «размылить» жиры. Они смешиваются со съеденным жиром и размывают его до состояния эмульсии. Жир превращается в мельчайшие капли, плавающие в водной среде. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике.
Желчные кислоты образуются в печени из холестерина [7,10]. Часть холестерина в желчные кислоты не преобразуется и выделяется в желчь в чистом виде. Этот холестерин может стать главным источником желчных камней. Холестерин при температуре 37 градусов (температура тела) в воде не растворяется и начинает образовывать кристаллы, то есть фактически мельчайшие камни. Лецитин, содержащийся в желчи, удерживает холестерин от кристаллизации, образуя структуры (мицеллы и везикулы), позволяющие транспортировать холестерин от печени до кишечника [11].
Внепеченочная билиарная система состоит из общего печеночного протока, желчного пузыря и его протока со сфинктером Люткенса, общего желчного протока, печеночно-поджелудочной ампулы со сфинктером Одди. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в шейку и пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не имеет желез. Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает заброс дуоденального содержимого в желчные протоки. Он представляет собой фиброзно-мышечное образование, которое состоит из сфинктера собственного дуоденального сосочка, отграничивающего при своем сокращении полость сосочка и полость двенадцатиперстной кишки, сфинктера общего желчного протока – наиболее мощной части сфинктера Одди, отделяющего полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка и от обычно слабо развитого, сфинктера главного панкреатического протока.
Во всех слоях стенки желчного пузыря и в области сфинктеров и протоков находятся нервные клетки, обеспечивающие их функцию. Накопление желчи и повышение ее концентрации происходит в желчном пузыре. После этого желчь периодически поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях [12].
Форма желчного пузыря обычно грушевидная или коническая. При патологических состояниях его форма может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.).
Без достаточного секреторного давления печени наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции сфинктера Одди.
Различают три типа движений желчного пузыря: ритмические сокращения, возникающие 3–6 раз в 1 мин. в голодном состоянии; перистальтические волны, на которые наслаиваются ритмические сокращения; тонические сокращения, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления.
Работа желчного пузыря имеет циклический характер, так как имеет связь с периодичностью приема пищи. При этом можно выделить четыре периода двигательной активности: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения.
При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику желчного пузыря. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса желчного пузыря и его наполнение.
Запирательный механизм шейки желчного пузыря и пузырного протока открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь или пузырной желчи в общий желчный проток и прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1–2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции желчного пузыря зависит от состава и объема пищи.
Первичная реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении желчного пузыря.
При поступлении пищи в пилорический отдел желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к регуляции функции желчного пузыря подключается специфический гормон холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки и вызывающий сильное тоническое сокращение желчного пузыря [13]. В регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, адренокортикотропный гормон, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гладкие мышцы желудочно–кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Гормоны действуют на секреторные элементы печени, мускулатуру желчного пузыря и сфинктеров не прямо, а через вегетативную нервную систему
В период опорожнения желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Длительность периода сокращения желчного пузыря зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение желчного пузыря продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения желчного пузыря длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка.
Объем остаточной желчи в желчном пузыре после окончания периода опорожнения зависит от его продолжительности и интенсивности, т.е. в конечном счете, от характера и объема принятой пищи.
Период опорожнения желчного пузыря сменяется периодом его наполнения. В течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения, связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в пузыре и он становится «депо желчи» для пищеварения.
Таким образом, нормальное функционирование желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди обеспечивается тесной взаимосвязью нервных сплетений, находящихся в билиарном тракте, и проксимальным отделом желудочно-кишечного тракта совместно с гастроинтестинальными гормонами.
Дисфункции билиарного тракта наблюдаются при расстройствах нейрогуморальных регуляторных механизмов. Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза, возникают у детей со множественными очагами вторичной инфекции, при лямблиозе, глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), насильственном кормлении, конфликтных ситуациях в школе, семье [1,2,14,15].
Перемещение желчи в желчный пузырь и в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени. Без достаточного давления в желчных путях наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря, функции сфинктера Одди.
Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [3,16]. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта. К первичным билиарным дисфункциям относятся состояния, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных и нейрорегуляторных механизмов, обусловливающие нарушения оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [2,12,17].
Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости [2,10, 13,17,18].
Различают следующие типы сокращений желчного пузыря:
1) ритмические, возникающие в голодном состоянии 3–6 раз в 1 мин.;
2) перистальтические волны разной силы и продолжительности;
3) тонические, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления.
Периоды сократительной активности желчного пузыря:
1. Латентный период (зависит от состава и объема пищи).
2. Период первичной реакции (вызывается рефлекторно из полости рта, пищевода, желудка; выражается в изменении формы и увеличении желчного пузыря).
3. Период опорожнения (желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки).
4. Период наполнения.
Типичными клиническими симптомами дисфункций желчного пузыря являются боли в области правого подреберья острые или тупые связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, эмоциональным (стрессовым) напряжением, а также тяжесть в указанной зоне, тошнота (редко – рвота), горечь во рту. Диагностика дисфункций желчного пузыря проводится на основании функциональных тестов во время ультразвукового исследования (УЗИ) или рентгенографии (холецистография).
Традиционно выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гипокинетические) дискинезии. Диагностическим критерием их дифференцирования является характер сокращения поперечника или расчетного объема желчного пузыря после стимулятора. Нормальными показателями считается сокращение поперечника желчного пузыря на 1/2, а объема – на 35-65%. Использование терминов гипотоническая/ гипертоническая дискинезия не рекомендуется, т.к. тонус сфинктерного аппарата при этом не определяется.
Дисфункции сфинктера Одди характеризуются нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков. Для гипотонической формы характерны ноющие, тупые боли в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Для гипертонической формы характерны кратковременные приступы болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Диагноз ставится на основании манометрического исследования сфинктера Одди. Нарушения тонуса сфинктера Одди обычно сочетаются с дисфункцией желчного пузыря.
Для исключения органической патологии печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы изучают копрограмму, проводят исследование функции печени, определение уровня панкреатических ферментов в крови, гастродуоденоскопию, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий.
Лечение билиарных дисфункций у детей
1. Гипертоническая и гиперкинетическая форма дисфункции билиарного тракта:
– седативные препараты (бром, валериана, транквилизаторы);
– из желчегонных препаратов показано назначение гепабене, хофитола, ЛИВ.52 К;
– спазмолитические препараты;
– тюбаж (метод слепого зондирования) не показан.
При выявлении с помощью УЗИ или холеграфии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначают повторными курсами по 10-14 дней в месяц в течение 3-4 мес.
В дальнейшем по показаниям – двухнедельный курс в квартал.
2. Гипотоническая форма дисфункции билиарного тракта:
– нейротропные средства, стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай);
– тюбажи по Демьянову 2-3 раза в неделю (на курс 10-12 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков (хофитол, гепабене, ЛИВ.52 и др. по 2 недели в месяц в течение 6 месяцев;
– лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки;
– физиотерапевтические процедуры;
– витамины.
Холеретические средства (усиливают образование желчи, разжижают ее ):
– хофитол,
– ЛИВ.52,
– холензим,
– хологон,
синтетические препараты:
– оксифенамид,
– циквалон,
– никодин.
Холекинетические средства (повышают тонус и вызывают сокращение желчного пузыря):
– сульфат магния,
– сорбит, ксилит, маннит,
– минеральные воды.
Противопоказаны при желчно-каменной болезни.
Показано физиотерапевтическое лечение:
· электрофорез новокаина, сернокислой магнезии, папаверина;
· ультразвук,
· диатермия,
· индуктотермия,
· аппликации парафина или озокерита.
ЛФК назначается после снятия явлений обострения.
Лечебные мероприятия
при дисфункции желчного пузыря
Диета
При гиперкинетической дискинезии рекомендуется 4–5-кратный прием пищи; ограничение или исключение продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря: жирных продуктов (сало, свинина), пирожных, тортов, других изделий из жирного теста, сливок, сметаны, яиц всмятку, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков, пива. Не рекомендуются холодные продукты, т.к. они вызывают спазм желчных путей.
При гипокинетической дискинезии исключаются жареные животные жиры; рекомендуется включать в рацион хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве фрукты и овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца всмятку.
Желчегонные средства
При гиперкинетической форме назначаются холе-
спазмолитики:
– гимекромон – усиливает образование и отделение желчи, оказывает избирательное действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, что способствует хорошему оттоку желчи из печени и желчных путей. Преимуществом гимекромона является отсутствие влияния на гладкую мускулатуру сосудов и кишечника. Суточная доза для детей от 5 до 10 лет – 300 мг для детей 10–14 лет – 600 мг/сут. (по 1 табл. 3 раза в сутки), курс лечения до 3-х недель;
– миотропные спазмолитики коротким курсом, т. к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник.
При гипокинетической форме – холецистокинетики: 10-25% раствор магния сульфата по 1-2 чайной, десертной, столовой ложки (в зависимости от возраста) 3 раза в день; 10% раствор сорбита (ксилита) по 20-50 мл 2 раза в день; тюбажи по Демьянову (слепое зондирование) с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг, развести в 100 мл теплой воды), ксилитом (0,5 г/кг в 100-200 мл воды), растительным маслом (15-30 мл на прием), свекольным соком (50-100 мл), соком черной редьки (15-30 мл с медом или сахаром), минеральной водой средней минерализации (разовая доза в мл = 10хn, где n – возраст в годах); проводятся 2-3 раза в неделю.
Гепатопротективные средства, обладающие также желчегонным эффектом:
ЛИВ.52 – комплексный растительный препарат. Препарат выпускается как в таблетках (для детей старшего возраста), так и в виде капель (ЛИВ.52 К), обладающих большей биодоступностью и предназначенных для детей от 2-х лет. Как таблетки, так и капли содержат в своем составе экстракты таких известных лекарственных растений, как тысячелистник (Achillea millefolium), цикорий (Cichorium intybus), кассия (сенна) восточная (Cassia occidentalis), черный паслен (Solanum nigrum), каперсы колючие (Capparis spinosa) и ряд других.
ЛИВ.52 К оказывает гепатопротективное, антитоксическое, противовоспалительное, желчегонное действие. За счет желчегонного действия препарат просто незаменим при гипомоторных дискинезиях: он улучшает моторику желчевыводящих путей, стабилизирует секрецию желчи, а также повышает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.
Также ЛИВ.52 К защищает печень при приеме токсичных для нее лекарственных препаратов (жаропонижающих, противовоспалительных и антибиотиков). Препарат ЛИВ.52 К является антиоксидантом, помогая организму бороться с продуктами перекисного окисления липидов. Кроме того, ЛИВ.52 К с успехом применяется для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени.
ЛИВ.52 К назначается детям по 5-20 капель 3 раза в день, а таблетки – по 1-2 штуки 2-3 раза в день на 2-3 недели. Разработанная новая лекарственная форма препарата в каплях открывает новые возможности для использования ЛИВ.52 в детской практике.
Хофитол – препарат растительного происхождения из листьев артишока. Препарат оказывает антисептическое, антитоксическое, противовоспалительное, спазмолитическое, желчегонное, антиоксидантное и иммуностимулирующее действие за счет содержания биологически активных веществ – биогенных аминов и углеводов, биофлавоноидов, терпеноидов, витаминов, микроэлементов. Препарат назначается по 1-2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды.
Галстена – гомеопатический препарат, обладающий комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное, холеретическое действие); назначается по 5-10 капель в зависимости от возраста до 3 недель.
Гепатофальк – препарат из экстрактов расторопши, чистотела и турмерика, применяется по 1-2 капсулы 3 раза в сутки до 3 недель.
Физиотерапия
При гипомоторной дискинезии: СМТ-форез сорбита, ультразвук низкой интенсивности, электрофорез прозерина.
При гипермоторной дискинезии: электрофорез сульфата магния, ультразвук высокой интенсивности, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение.
Лечение заболеваний, на фоне которых развились дисфункции желчного пузыря (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника и другие).
Нормализация психоэмоционального состояния (см. аналогичный раздел в лечении функциональной диспепсии).
Минеральные воды средней минерализации (сульфатно-натриевые и сульфатно–магниевые) – Ессентуки 17, Славяновская, Смирновская, Боржоми, Арзни – комнатной температуры, 3 раза в день за 45-60 минут до еды, курсом до 3-4 недель.
Лечебные мероприятия при дисфункции сфинктера Одди
Диета. Исключаются плохо переносимые продукты, употребление которых вызывает появление боли, диспепсии. Ограничиваются (но не полностью исключаются) жареные животные жиры. Рекомендуется регулярный 4-6 кратный прием пищи, добавление в пищевой рацион пищевых волокон или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых продуктов (каша, хлеб) или отдельно.
Консервативное медикаментозное лечение: Снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью могут использоваться препараты, обладающие спазмолитическим эффектом (см. раздел лечения дисфункций желчного пузыря).
Ликвидация избыточного бактериального роста в тонкой кишке, т.к. основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно – гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией. Схема деконтаминации и нормализации аутофлоры изложена в аналогичном разделе лечения СРК с запорами.
Лечение гастроэнтерологических заболеваний, способствующих развитию дисфункции сфинктера Одди (функциональной диспепсии, хронического гастродуоденита и других).
Коррекция процессов пищеварения. Проводится при наличии патологических изменений в копрограмме. Предпочтение следует отдавать микросферическим ферментам, которые назначаются в суточной дозе 1000 – 2000 единиц активности липазы на килограмм массы тела в 3-4 приема. У детей старшего возраста могут использоваться ферменты, выпускаемые в форме таблеток, покрытых оболочкой. Ферментные препараты принимаются во время или сразу после еды в течение 10 – 12 дней.
Дискинезии желудочно-кишечного тракта
Пилороспазм
Пилороспазм у детей раннего возраста является наиболее частой формой дискинезии желудочно-кишечного тракта. В основе лежит спазм привратника желудка без органического стенозирования. Точная причина возникновения пилороспазма не установлена. Очевидно, играют роль несколько факторов: усиление нервно-рефлекторных воздействий на область привратника, более обильное снабжение нервами пилорической части желудка, гиповитаминоз В1.
Клиника. Характерно появление срыгиваний и рвот с первых дней после рождения ребенка. Рвота и срыгивания возникают сразу же после кормления или через несколько минут (10–20 мин). Рвота чаще неизмененным или створоженным молоком. Рвотные массы меньшего объема, чем ребенок высосал за последнее кормление. В некоторые дни рвот не отмечается, а срыгивания в течение дня неравномерные. Масса тела ребенка нарастает, но медленно. Стул нормальный, у некоторых детей появляется склонность к запору. В период более частых срыгиваний и рвот несколько уменьшается число мочеиспусканий и объем мочи. В период рвот и срыгиваний ребенок беспокоится, в основном состояние удовлетворительное. Если диагноз вовремя не ставят, проявляется гипотрофия, но масса тела ребенка всегда бывает выше, чем при рождении.
На рентгеноскопии желудка со взвесью сульфата бария: желудок нормальных размеров, перистальтика волнообразного характера, через несколько минут хорошо заполняется двенадцатиперстная кишка, в тонкой кишке отмечают множество пятен бария; барий задерживается в желудке в течение 3–10 ч.
Лечение. Назначают возрастной режим с максимальным пребыванием на свежем воздухе (успокаивает центральную нервную систему) и достаточным ночным и дневным сном. Необходимо гигиеническое содержание ребенка, соблюдение режима и техники кормлений, нельзя допускать заглатывания воздуха во время кормления (при грудном вскармливании — охват соска и ареолы, при искусственном — заполнение соски смесью). При попадании воздуха в желудок делают интервалы в приеме пищи на несколько секунд и ребенку придают вертикальное положение. После отрыгивания воздуха кормление продолжают. При учащении срыгиваний и рвот рекомендуют кормление сцеженным молоком с увеличением числа кормлений до 8–10 раз в сутки и, таким образом, уменьшением объема пищи на каждое кормление. Хороший эффект дает назначение густой пищи (1–2 чайные ложки 10% манной каши) перед кормлением грудью, что приводит к усилению перистолы (охвату пищевого комка) в желудке и предотвращению рвоты. Из медикаментозных средств назначают витамин В1 внутримышечно (2,5% раствора тиамина хлорида по 0,5 мл) 10–12 инъекций и внутрь по 0,005 г 3 раза в день; нейроплегические средства: 2,5% раствор аминазина внутримышечно, 1 мг/кг массы тела в сутки в течение 10–14 дней или внутрь 4 капли 2,5% раствора на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема или пипольфен по 0,005 г 3 раза в день внутрь после еды. При беспокойстве ребенка используют седативные препараты: 1% раствор натрия бромида по 1 чайной ложке 2–3 раза в день; фенобарбитал по 0,001 г 2–3 раза в день.
На подложечную область можно поставить горчичники или назначить эритемную дозу УФО (сегментарная терапия).
Прогноз при пилороспазме у детей раннего возраста благоприятный.
Пилоростеноз
Это врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта, в основе которого лежит утолщение мышечного слоя привратника. Привратник при пилоростенозе имеет хрящевидную консистенцию, резко утолщен, а просвет его значительно сужен.
Клиника. Первые симптомы проявляются на 2–4-й неделе жизни, появляется рвота почти после каждого кормления в виде "фонтана”. При этом количество рвотных масс превышает объем съеденного молока при очередном кормлении. Характерна рвота створоженным молоком. Уменьшается число мочеиспусканий. Масса тела падает, быстро развивается истощение ребенка. Масса тела его становится ниже, чем при рождении. Отмечается запор, появляются признаки обезвоживания (сухая кожа, снижен тургор тканей).
При объективном осмотре обнаруживают видимую перистальтику желудка в виде "песочных часов”. Этот симптом бывает лучше выражен после кормления ребенка при легком поглаживании верхней половины живота. Можно обнаружить утолщенный привратник и при пальпации (справа на 2 см ниже реберной дуги у наружного края прямой мышцы живота).
Для пилоростеноза характерно быстрое развитие выраженной степени гипотрофии: подкожный жировой слой полностью исчезает, кожа сухая, свисает на конечностях складками, глубоко сидящие глаза. Постепенно появляются вялость, сонливость.
При пилоростенозе во время появления рвоты наблюдается некоторая закономерность: сначала рвота наступает более быстро (сразу после кормления или в течение ближайших нескольких минут), в дальнейшем время, проходящее от кормления до рвоты, удлиняется. Объясняют это постепенным развитием атонии и расширением желудка. Расширение желудка наступает после 2 нед от начала проявления симптомов и является постоянным симптомом пилоростеноза. Одновременно рвота становится более застойной и редкой, но обильнее.
Все реже становятся мочеиспускания — до 4–5 раз в сутки. Наблюдаются сгущение крови, высокое содержание гемоглобина.
Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Если через 2 ч весь барий остается в желудке или в кишках отмечается несколько единичных пятен бария, можно заподозрить у ребенка стеноз. Наблюдаются различные степени расширения желудка. Перистальтика привратниковой части желудка совершенно отсутствует, привратник представляется неподвижным. Важное значение имеет опорожнение желудка при рентгеновском исследовании. Если у здоровых детей опорожнение желудка от бария начинается сразу после приема его, то у детей с врожденным пилоростенозом начало опорожнения желудка через 15–20 мин еще отсутствует и наступает лишь через 2–3 ч, характерна значительная задержка опорожнения желудка в течение 6–10 ч после приема бария, а остаток бария сохраняется в желудке до 24 ч и дольше.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию сводится к следующему: с момента последнего ночного кормления ребенка не кормят и не дают пить в течение 9–10 ч до начала исследования. Исследование начинают утром. После обзорной рентгеноскопии брюшной полости ребенку дают барий в виде 5% взвеси в грудном молоке. Предварительно барий обдают кипятком и растирают в ступке, потом смешивают с молоком. Количество молока берут из расчета той дозировки сцеженного молока, которую ребенок получает на одно кормление (обычно не более 50–60 мл).
Молоко с барием дают из бутылочки через соску с широким отверстием или чайными ложками из кружки (необходимо постоянно взбалтывать и перемешивать смесь, не давая барию осаждаться на дно).
Лечение оперативное, рассекают серозно-мышечный слой привратника до слизистой оболочки.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное (без предшествующей рвоты) затекание желудочного содержимого в пищевод. Возникновение ГЭР есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии, с одной стороны, и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка — с другой. Чаще имеет место абсолютная недостаточность кардии.
В развитии ГЭР у детей раннего возраста большую роль отводят перинатальным повреждениям ЦНС гипоксически-ишемического генеза, дисфункции надсегментарных структур головного мозга, вегетативному дисбалансу.
Отмечается развитие вегетативной дисфункции с ваготонической направленностью, приводящей к моторным нарушениям верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У детей, страдающих ГЭР, нередко отмечается нарушение сна.
Клиника. Первые проявления могут быть в периоде новорожденности в виде рвот и срыгиваний то большими, то малыми порциями, наступающими вскоре после кормления ребенка. Рвоты и срыгивания появляются при горизонтальном положении ребенка.
Одним из важнейших экстраэзофагеальных проявлений является немотивированное поперхивание, особенно в горизонтальном положении, рецидивирующие "атипичные” отиты; в более старшем возрасте возможно формирование бронхо-легочной патологии (рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма), рефлюкс-эзофагита. У многих детей отмечаются множественные стигмы дизэмбриогенеза (> 6–8).
Диагностика. Для диагностики моторных нарушений пищевода применяют в качестве скринирующих методов обследования ультразвуковое сканирование и тепловизионное исследование пищевода, пищеводно-желудочного перехода. Проводят эндоскопию пищевода и желудка, эзофаготонометрию. Применяют внутрипищеводную и внутрижелудочную рН-метрию.
Лечение. У детей раннего возраста применяют консервативную терапию с учетом того, что функциональная незрелость пищеводно-желудочного перехода исчезает к 1,5–2 годам, что может способствовать самопроизвольному исчезновению ГЭР. Кормление детей проводят в полувертикальном положении на 1–2 кормления чаще возрастного. Последнее кормление следует проводить за 3 часа до ночного сна. Спать ребенок должен в кровати с приподнятым на 30° головным концом.
Медикаментозное лечение на первом этапе сводится к назначению антацидных препаратов, преимущественно их жидких форм. Наиболее эффективным является маалокс, отличающийся от других антацидов наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия.
Назначаются препараты, содержащие алгиновую кислоту (топаал, топалкан), которые действуют по типу "плота” и "дамбы”. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая как пленка плавает на поверхности желудочного содержимого и, попадая при ГЭР в пищевод, оседает на его поверхности, оказывая защитное действие.
Антациды назначают 3–4 раза в день через 40 мин —1ч после еды и на ночь. Назначают прокинетики —преимущественно селективные блокаторы дофаминовых рецепторов: мотилиум (домперидон), метоклопрамид из расчета 1 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды.
Если симптомы не устраняются на I этапе, то показан переход ко II этапу, предусматривающему все позиции 1-го этапа в сочетании с применением антисекреторных препаратов — блокаторов Н2-рецепторов гистамина (цизаприд, координакс из расчета 0,5 мг/кг в сутки).
Для купирования дискинетических расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста (срыгивания, метеоризм, болевой синдром, запоры или неустойчивый стул) может быть рекомендован "риабал детский” (прифиниум бромид) в дозе 0,2 мл/кг в сутки готового раствора, разделенного на 3 приема. Препарат назначают за 20 мин до кормления. На основании клинических исследований у детей в возрасте от 10 дней до 3 мес, по данным Л. В. Эрмана, положительный эффект был достигнут в 88%. Препарат обладает антиспастическим и антисекреторным эффектом.
При указании на перинатальные повреждения ЦНС (по показаниям) рекомендуют ноотропы.
При выраженных моторных нарушениях необходимы повторные курсы терапии в полном или частичном варианте не менее 2–3 раз в год.
Дискинезия кишечника – термин, определяющий комплекс расстройств кишечника, которые возникают как следствие нарушения в двигательных функциях кишечника. В основном такие нарушения возникают в толстой кишке. Для дискинезии кишечника характерно отсутствие органических изменений, однако орган не может нормально выполнять свои функции. Как сообщает Всемирная организация здравоохранения, данным недугом страдают около третьей части всех людей на планете. В большинстве случаев заболевание характерно для женщин.
Симптомы дискинезии кишечника
Дискинезия кишечника проявляется рядом неприятных симптомов, которые могут существенно отличаться у разных людей. В первую очередь пациентам досаждают разнообразные болевые ощущения в животе. Это может быть режущая, ноющая, тупая, сверлящая боль, которая продолжается несколько минут или несколько часов. Человеку сложно сказать, где именно локализуется боль, он отмечает, что такие ощущения проявляются «во всем животе». Болезненные ощущения очень часто прекращаются, когда человек засыпает, и опять возобновляются после пробуждения. Некоторые больные жалуются на увеличение интенсивности болевых ощущений после принятия пищи, при стрессах или эмоциональных потрясениях. В то же время после отхождения газов или опорожнения кишечника у многих людей боль стихает.
Кроме того, симптомами дискинезии кишечника является ощутимое вздутие живота, разного рода нарушения стула, постоянное урчание в животе.
В некоторых случаях именно урчание в животе и вздутие являются практически единственными признаками заболевания. Проявляются эти симптомы вне зависимости от того, какую еду употребляет человек. В качестве нарушения стула чаще всего наблюдается запор, который может иногда сменять непродолжительный понос. При этом вместе со стулом может выделяться некоторое количество слизи.
Однако при наличии подобных расстройств, в частности частых поносов человек не теряет в весе, а иногда даже наблюдается увеличение его массы тела. У людей, которые длительное время страдают от проявлений дискинезии кишечника, часто отмечаются некоторые нарушения психики: они чрезмерно тревожны, нервозны, легко впадают в депрессивное состояние. Иногда больные отмечают боль в области спины или сердца, однако после исследования оказывается, что все эти органы здоровы.
Виды дискинезии кишечника
В случае спастической (гипермоторной) дискинезии кишечника наблюдается повышенный тонус кишечника и его спастические сокращения. Следствием такого состояния может быть запор, а также проявление колик в животе. Если у больного наблюдается атоническая (гипомоторная) дискинезия, то происходит резкое ослабление тонуса и перистальтики кишечника. Следствием этого будут запоры, тупые боли, ощущение распирания, а в некоторых случаях проявляется кишечная непроходимость. В свою очередь, следствием запора будет скопление каловых масс в кишечнике, что ведет к головокружению, слабости, тошноте, понижению работоспособности. Содержимое кишечника подвергается гниению, а это может спровоцировать проявление аллергической реакции. Вследствие хронических запоров может возникнуть геморрой, образоваться трещины заднего прохода.
Различают также первичную дискинезию кишечника, при которой нарушения кишечника двигательного характера являются самостоятельным недугом, а также вторичную дискинезию, которая в качестве симптома проявляется при других болезнях ЖКТ. Однако данные состояния дифференцировать достаточно сложно.
Причины дискинезии кишечника
Принято считать, что наиболее часто первичная дискинезия проявляется вследствие воздействия психогенных факторов. Однако часто заболевание возникает и как следствие чрезмерного употребления в пищу продуктов, в которых мало пищевых волокон. Первичную дискинезию кишечника многие специалисты склонны рассматривать как психосоматическое заболевание, которое развивается вследствие острых и хронических психотравмирующих моментов, внутриличностных конфликтов, отрицательных эмоций. Кроме того, этиологическими факторами дискинезии кишечника могут послужить острые кишечные инфекции.
Вторичная дискинезия проявляется как один из симптомов болезней органов пищеварения. Это может быть хронический гастрит, болезни печени, язвенная болезнь, панкреатит и холецистит. Также подобное нарушение характерно для заболеваний эндокринной системы. Это разнообразные гипофизарные расстройства, сахарный диабет, микседема, гиперпаратиреоз. Запоры часто развиваются и у людей, злоупотребляющих приемам некоторых медикаментозных препаратов, оказывающих непосредственное влияние на моторику толстого кишечника. К таким средствам относятся анестетики, антибиотики, антиконвульсанты, миорелаксанты, холинолитики, психотропные средства и др.
Диагностика дискинезии кишечника
Ввиду нечеткой локализации боли при дискинезии кишечника, а также симптомам, схожим с признаками других заболеваний, диагностировать дискинезию кишечника на основе жалоб больного, а также его опроса сложно. Следовательно, большинство специалистов, сталкиваясь со столь неопределенной клинической картиной, проводят диагностику, руководствуясь методом исключения.
Дифференциальный диагноз в данном случае проводится в несколько этапов. Прежде всего, врач исключает некоторые патологии кишечника: опухоли, полипы, дивертикулы, другие аномалии. Далее важно разграничить дискинезию и неязвенный колит. После этого специалист проводит дифференциальный диагноз двух видов дискинезии, определяя, имеет ли место первичная или вторичная дискинезия. Также определяются причины возникновения заболевания.
Чтобы исключить указанные выше заболевания, проводится комплекс исследований, применяемый для обследования больных, имеющих патологию толстой кишки. Это копрологическое исследование, ирригоскопия и эндоскопия, исследование кала на дисбактериоз и скрытую кровь. Также важно провести биопсию толстой кишки.
Очень часто у людей, страдающих дискинезией кишечника, обнаруживают дискинетический синдром, дисбактериоз. В процессе эндоскопии органические изменения не выявляют. Наблюдается нормальная гистологическая картина кишки.
После установления диагноза «дискинезия кишечника» врач сталкивается с еще одним трудным этапом: необходимо определить, какой тип дискинезии – первичный или вторичный – имеет место. В данном случае важно определить причины заболевания, поэтому врач детально изучает анамнез и результаты общеклинического обследования пациента.
Лечение дискинезии кишечника
Первичная дискинезия кишечника, которая имеет психогенный генез, успешно лечится с применением психотропных препаратов (в данном случае применяются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), а также сеансов психотерапии. Эффективными будут средства, которые оказывают общеукрепляющее воздействие на ЦНС, что, в свою очередь, способствует нормализации функционирования вегетативной нервной системы и понижению уровня возбудимости мускулатуры кишечника. В данном случае назначение медикаментозных препаратов, а также выбор тактики психотерапевтической помощи проводит специалист соответствующего профиля. Важно учесть, что психотропные средства не рекомендуется применять на протяжении длительного срока.
Как правило, к назначению медикаментозных средств врач подходит особенно осмотрительно.
Кроме того, больным рекомендуют периодически принимать кислородные, хвойные ванны. Эффективно в некоторых случаях применение тепла на живот, озокеритовые и парафиновые аппликации на низ живота. Также применяются в данном случае сеансы иглоукалывания.
Для успокоения нервной системы применяются также некоторые народные средства, в частности терапия лекарственными растениями. В данном случае эффективным будет настой трав, описанный ниже.
Следует смешать в одинаковых пропорциях траву шалфея лекарственного, пустырника, цветы тысячелистника и зверобоя, листья мяты перечной, кору дуба. Две столовые ложки сбора заливаются кипятком и настаиваются на протяжении двух часов. Сбор нужно принимать по полстакана четырежды в день после еды. Спустя три дня дозировку уменьшают до трети стакана, и на протяжении одной недели сбор принимают уже трижды в день.
Можно применять и специальные компрессы на живот: для этого полстакана уксуса растворяется в трех литрах воды. В растворе смаивается марля, и компресс ставится на живот на час-полтора.
Диета при дискинезии кишечника
При соблюдении принципов диеты при дискинезии кишечника заболевание беспокоит пациентов намного меньше. Прежде всего, всю пищу следует варить или готовить на пару, при этом продукты не нужно измельчать. Для стимуляции моторики кишечника следует включать в рацион ягоды, фрукты, овощи, обладающие способностью усиливать эвакуаторную функцию кишечника и при этом не вызывающие процесс брожения и не раздражающие слизистую оболочку кишечника.
При разных типах дискинезии необходимо соблюдать диету, соответствующую типу моторики кишечника. Так, если человек страдает гипомоторной дискинезией толстой кишки, то в каждодневный рацион следует обязательно включить продукты с высоким содержанием клетчатки. Прежде всего, это овощи – свекла, морковь, капуста, кабачки, помидоры, зелень. В то же время овощи, в которых содержится много эфирных масел, из рациона лучше всего исключить. Это лук, редька, репа, редис, грибы. Употреблять лучше всего хлеб с отрубями, из муки грубого помола, полезны каши из круп, сваренные на воде. В рацион также включаются и супы, которые следует варить на обезжиренных и овощных бульонах. Разрешается нежирное мясо, рыба периодически можно есть яйца, однако не больше двух штук в день. Кроме того, каждый день следует употреблять соки из фруктов и овощей, сухофрукты, бананы и яблоки. Органические кислоты, содержащиеся в этих продуктах, способствуют стимуляции моторики кишечника. Не менее полезны и кисломолочные продукты, особенно те, которые содержат живую культуру бифидобактерий. Для того чтобы стимулировать регулярное опорожнение кишечника, следует употреблять холодную пищу. Можно некоторое время употреблять пшеничные отруби в чистом виде – рекомендуется принимать их в пищу около шести недель регулярно. Их следует залить кипятком, употреблять можно как самостоятельно, так и добавляя в разнообразные блюда. Это способствует облегчению опорожнения кишечника.
Людям, которые страдают гипомоторной дискинезией, рекомендуют регулярно употреблять масла, как разнообразные растительные, так и животные. Следует отказаться от сдобы, белого хлеба, продуктов, содержащих крахмал, жирного мяса, острой и консервированной пищи, крепкого чая и кофе. Также очень осторожно нужно относиться к продуктам, которые способствуют повышенному образованию газов. В случае гипомоторной дискинезии толстой кишки очень важно соблюдать специальную безшлаковую диету, которая содержит много растительных жиров. В то же время блюда, в которых содержится много клетчатки, следует исключить, поскольку они могут вызывать усиленную спастику и болевые ощущения в животе.
Если моторные функции кишечника улучшаются, то в рацион можно постепенно начать вводить вареные овощи, а позже переходить к постепенному употреблению сырых овощей.
Профилактика дискинезии кишечника
В качестве основной меры профилактики дискинезии кишечника рекомендуется придерживаться основ здорового способа жизни, избегать стрессовых ситуаций, следить за разнообразием рациона питания. Если имеют место некоторые нарушения психики, следует пройти курс лечения, принимая тонизирующие и успокаивающие препараты. Важно обязательно получить консультацию опытного специалиста, который назначит необходимое профилактическое лечение.
Дискинезия пищевода проявляется в виде его атонии и паралича, спастической дискинезии (эзофагоспазма), недостаточности глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров.
Атония и паралич пищевода обусловлены нарушением его иннервации и наблюдаются при поражениях как центральной (при травмах головы, кровоизлияниях в мозг, опухолях мозга, полиомиелите и т. д.), так и периферической нервной системы (поражение блуждающего нерва, нервных сплетений пищевода), а также мышечной оболочки пищевода (системная склеродермия, миастения и др.).
Симптомы атонии и паралича пищевода в большинстве случаев маскируются проявлениями основного заболевания. Атония пищевода проявляется дисфагией, возникающей при употреблении сухой и плохо прожеванной пищи, а также при еде в положении лежа. При атонии глоточно-пищеводного сфинктера затрудняется проглатывание и возникает поперхивание вследствие попадания содержимого пищевода в дыхательные пути. Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов, данных прицельного рентгенологического исследования, эзофаготонокимографии.
Лечение -холинолитические и антихолинэстеразные средства. При вторичной атонии пищевода лечение основного заболевания.
Недостаточность кардиального сфинктера возникает при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, повреждениях кардиального сфинктера вследствие оперативного вмешательства при системной склеродермии, а также в результате дискинезии пищевода и желудка (функциональная недостаточность кардии).
Характерны отрыжка, срыгивание желудочным содержимым после обильной еды, при наклоне туловища и в положении лежа. Диагноз устанавливают на основании жалоб на частую, порой мучительную отрыжку и срыгивание (особенно при наклоне туловища) и данных рентгенологического исследования, которое производят, помимо вертикального положения больного, также в горизонтальном положении, что позволяет выявить затекание контрастной бариевой взвеси из желудка в пищевод, а нередко установить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофаготонокимография позволяет определить наличие и степень снижения тонуса кардиального сфинктера. С помощью эзофагофиброскопии и рН-метрии косвенно подтверждают наличие недостаточности кардии, выявляя заброс желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс). Вследствие систематического попадания активного желудочного сока в пищевод часто развиваются рефлюкс-ээофагит, пептическая язва и затем пептическая стриктура пищевода.
Лечение. Следует рекомендовать больным избегать тех положений, при которых проявляется недостаточность функции кардиального сфинктера, т е. возникает желудочно-пищеводный рефлюкс. Противопоказаны физические упражнения, все виды работ, связанные с напряжением брюшного пресса, наклоном туловища. Спать рекомендуется с высоко приподнятым изголовьем. При возникновении пептических осложнений-терапия антацидными и вяжущими средствами.
Дискинезия пищевода спастическая (эзофагоспазм).
Различают первичный эзофагоспазм, являющийся следствием кортикальных нарушений регуляции функции пищевода, и вторичный (рефлекторный и симптоматический), возникающий при эзофагите, язвенной и желчнокаменной болезни и т. д. или при заболеваниях, сопровождающихся общим судорожным синдромом (эпилепсия и пр.). Длительный выраженный эзофагоспазм приводит к резкой гипертрофии мышечной оболочки стенки пищевода.
Характерна непостоянная дисфагия, иногда имеющая парадоксальный характер: возникающая при приеме жидкости и отсутствующая при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Часто отмечается загрудинная боль, связанная с глотанием, но в ряде случаев напоминающая коронарную. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием; при проглатывании контрастной взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода. Течение может быть длительным. Осложнениями являются формирование истинных дивертикулов пищевода (см.), аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Дифференциальный диагноз проводят с начальными стадиями ахалазии кардии. Основное значение имеет рентгенологическое исследование, при котором устанавливается нормальная проходимость кардии, хорошо выявляется газовый пузырь желудка. Эзофагофиброскопия позволяет исключить рак пищевода и другие его органические поражения, нередко протекающие со вторичным эзофагоспазмом.
Лечение при вторичном эзофагоспазме в первую очередь должно быть направлено на лечение основного заболевания. Рекомендуется регулярное частое (4-6 раз в день) дробное питание, механически и термически щадящая диета. Во всех случаях назначают спазмолитические, холинолитические и седативные препараты.
Дискимезия желудка проявляется острой атонией, хронической гипотонией и гастроптозом, гипертонической дискинезией, пневматозом.
Острая атония желудка - парез мышц его стежки, возникающий как вследствие непосредственного поражения иннервирующих желудок нервных образований, так и рефлекторно. Заболевание редкое, может наблюдаться при инфаркте миокарда, перитоните, пневмонии, при тромбозе сосудов желудка, иногда - на фоне длительно существующего стеноза привратника, при некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (брюшном тифе и т. д.); в хирургической практике - при травме желудка, ранении спинного мозга, в послеоперационном периоде и выходе больного из наркоза.
Характерны ощущение тяжести, переполнения в эпигастральной области, позывы на рвоту (рвота большим количеством зеленоватой жидкости), икота, тупая распирающая боль под ложечкой. Симптоматика быстро нарастает, возникают осложнения (нарушения кровоснабжения стенки желудка, разрыв желудка). При осмотре определяется значительное, быстро увеличивающееся выбухание в эпигастральной области; при перкуссии над ним определяется широкая зона тимпанического звука, заходящая за срединную линию вправо. Желудочный зонд свободно вводится в желудок, при этом эвакуируется очень большое количество жидкого содержимого и наступает временное облегчение.
Лечение. Проводят желудочное зондирование с одномоментным извлечением всего скопившегося в желудке содержимого, затем - постоянный дренаж (с помощью зонда или катетера, проводимого в пищевод и желудок через нижний носовой ход) до восстановления тонуса желудка. Одновременно проводят интенсивное лечение основного заболевания, на фоне которого возникло острое расширение желудка. Для борьбы с обезвоживанием внутривенно капельно вводят большое количество изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы. Для повышения тонуса и стимуляции перистальтики желудка вводят карбахолин (1 мл 0,01 % раствора п/к), ацеклидин (1-2 мл 0,2% раствора п/к, можно повторно 2-3 раза с интервалами 20-30 мин), антихолин-эстеразные препараты (прозерин и др.), а также стрихнин (по 1 мл 1 % раствора 2-3 раза в день). Запрещается прием лекарств и пищи внутрь. Наркотические анальгетики и холинолитики противопоказаны.
Хроническая гипотония желудка и гастроптоз обычно сочетаются. Различают три степени гастроптоз а. При 1 степени малая кривизна определяется на 2-3 см выше l. biiliaca, при II степени-на уровне и при III степени-ниже ее. Выделяют также тотальный гастроптоз и частичный, т. е. антропилороптоз. Гастроптоз чаще встречается у женщин обычно в возрасте 15-45 лет и старше.
Этиология, патогенез. Врожденный гастроптоз в первую очередь обусловлен конституционной астенией: чрезмерно длинной брыжейкой толстой кишки? которая, опускаясь, натягивает желудочно-ободочную связку и тянет за собой большую кривизну желудка, вызывая гастроптоз. Опущение антропилорического отдела желудка приводит к перегибу начальной части двенадцатиперстной кишки, что еще более нарушает эвакуацию из желудка и может вызывать боль. Приобретенный гастроптоз наблюдается при резком ослаблении мышц брюшной стенки вследствие значительного похудания, после родов, удаления асцитической жидкости или крупных опухолей брюшной полости. Он объясняется растяжением связочного аппарата, фиксирующего положение желудка. В большинстве случаев антропилороптоз сочетается с удлинением и гипотонией желудка; тотальный гастроптоз наблюдается лишь при одновременном опущении диафрагмы (вследствие эмфиземы легких, массивного плеврального выпота и т. д.)? смещающей вниз дно желудка.
Симптомы, течение. В большинстве случаев гастроптоз 1 и II степени протекает бессимптомно. Реже имеются жалобы на ощущение тяжести, распирания, полноты в подложечной области, особенно после обильной еды; тупая ноющая боль в эпигастрии облегчается в лежачем положении больного и объясняется растяжением фиксирующих желудок связок. Иногда отмечается кардиалгия. У некоторых больных возникает кратковременная боль в животе во время бега или прыжков, которая самостоятельно проходит, тошнота, снижение аппетита. Часто наблюдается запор. Сочетание гастроптоза с птозом других органов (печени, почек и т. д.) может давать дополнительные симптомы. Больные с конституционапьным гастроптозом нередко предъявляют большое количество невротических жалоб. При осмотре больного гастроптозом обращает на себя внимание отвислый живот, при этом при подтягивании его кверху боль нередко уменьшается или исчезает. Опущение привратника и большой кривизны желудка можно определить пальпаторно. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. В желудочном соке часта ахлоргидрия.
Лечение. При гастроптозе I -II степени, протекающем бессимптомно, рекомендуют занятия физкультурой, упражнения, направленные на укрепление брюшного пресса. При гастроптозе III степени назначают специальные курсы лечебной физкультуры, массаж живота, водолечение. Во всех случаях показано частое дробное питание калорийной и легко усвояемой пищей, особенно при резком похудании. Для повышения аппетита - горечи, небольшие дозы [4-6 ЕД) инсулина за 20 мин до еды п/к и другие стимулирующие аппетит средства; при ахилии назначают желудочный сок и его заменители. Рекомендуют также анаболические гормоны (метандростенолон по 0,005 г 1-2 раза в день перед едой), препараты стрихнина и мышьяка (дуплекс - по 1 мл 1 - 2 раза вдень п/к). Необходимо устранение запора с помощью диетических мероприятий и слабительных. В тяжелых случаях гастроптоза, связанных с резкой дряблостью передней брюшной стенки рекомендуют в течение 1-1,5 ч после еды лежать и назначают лечебный бандаж; его накладывают в положении больного лежа.
Профилактика гастроптоза и гипотонии желудка заключается в правильном физическом воспитании детей и подростков. Большое значение имеет укрепление брюшной стенки у женщин в период беременности и в первые месяцы после родов, применение лечебной гимнастики.
Гипертоническая дискинезия желудка характеризуется повышением его тонуса и нарушением перистальтики по спастическому типу. Наблюдается как на фоне общих заболеваний, проявляющихся спастическим состоянием мускулатуры (столбняк, свинцовая интоксикация и т. д.), так и в результате рефлекторных изменений перистальтики желудка (при пептической язве желудка, привратника, при желчнокаменной болезни и т. д.). Иногда является следствием истерического невроза или временного повышения тонуса желудка под влиянием эмоций, психического напряжения. Ограниченная (локальная, местная) гипертония и спазм мышечной оболочки стенки желудка обычно бывают рефлекторными (локальный спазм большой кривизны при пептической язве малой кривизны желудка, пилороспазм при язве привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки). Желудочная тетания может быть следствием и одним из проявлений недостаточности паращитовидных желез и гипокальциемии. Курение усиливает спастические сокращения желудка. Значительная гиперсекреция и гиперацидное состояние желудка способствуют усилению спазма привратника.
Симптомы, течение. Гипертоническая дискинезия протекает бессимптомно или проявляется болью в эпигастрапьной области, нередко язвенноподобной. При пилороспазме имеется наклонность к рвоте. При рентгенологическом исследовании размеры желудка (в случаях тотальной гипертонии) небольшие, он имеет форму рога. Контрастная масса длительное время задерживается в верхних отделах желудка, принимает форму уширенного клина с вершиной, направленной дистально. При пилороспазме продвижение контрастной массы через привратник затруднено и совершается небольшими редкими порциями; в фазе деком-пенсированного пилороспазма и пилоростеноза желудок расширен, его перистальтика ослаблена. Длительно существующий пилороспазм может повести к формированию органического пилоростеноза.
Лечение. При неврогенной и психогенной гипертонической дискинезии желудка рекомендуется щадящая дробная диета по типу противоязвенной, режим труда и отдыха, седативные лекарственные средства, транквилизаторы, холинолитические (атропин, платифиллин, метацин и др.) и спазмолитические (папаверин, но-шпа и др.) средства, тепло на область эпигастрия.
Пневматоз желудка - повышенное содержание в желудке воздуха. Может возникнуть вследствие органического заболевания (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, поражении диафрагмального нерва, левого купола диафрагмы и пр.), но чаще -при нарушениях высшей нервной деятельности, истерическом психозе (неврогенная аэрофагия, нервная отрыжка).
Симптомы, течение. Чувство тяжести, давления, переполнения в эпигастрии и частая сильная отрыжка, иногда настолько громкая, что препятствует появлению больных пневматозом желудка в общественных местах. Вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы может наблюдаться кардиалгия (облегчающаяся после отрыжки, зондирования желудка, усиливающаяся после обильной еды). При перкуссии и рентгенологическом исследовании обнаруживается больших размеров газовый пузырь желудка.
Дифференциальный диагноз с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и кардиоэзофагеальным раком проводится с помощью рентгенологического и гастроскопического исследования.
Лечение пневматоза желудка функционального происхождения проводится средствами общеукрепляющей терапии, седативными препаратами и транквилизаторами, лечебной физкультурой. В ряде случаев помогают гипноз, иглотерапия. Больным рекомендуется частое дробное питание, запрещаются газированные напитки.
Дискинезии желчных путей - функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря (обычно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди), и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия чаща выявляется в более молодом возрасте, а гипотонически-гипокинетическая - у астеников и у лиц старше 40 лет.
Этиология, патогенез. Дискинезии желчных путей обусловлены в первую очередь нарушением нейрогуморальной регуляции, встречаются при неврозе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормональных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез). Гипертонически-гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.), при нарушении выработки гастроинтестинального гормона (холецистокинина-панкреозимина) слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при атрофическом дуодените и других заболеваниях. Астенические состояния, обусловленные перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями, вирусным гепатитом, авитаминозом, недостаточное питание, различные эндогенные и экзогенные интоксикации также могут привести к развитию дискинезии желчных путей. При выраженной астенической конституции, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи сравнительно часто выявляется гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии. Частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчных путей. Органические поражения желчевыделительной системы (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь и др.), паразитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта нередко протекают с выраженными явлениями дискинезии желчного пузыря и желчных путей.
Симптомы, течение. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразной болью в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающей приступы колики при желчнокаменной болезни. Возникновению приступов способствуют волнения, значительная нервно-психическая нагрузка, отрицательные эмоции, у женщин обострения могут быть связаны с менструальным циклом. Боль может иррадировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровождаться общими вегетативными реакциями - резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т. д. Болевые приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ после приступа не наблюдается.
Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии проявляется в основном малоинтенсивной болью в правом подреберье, часто длительной. При пальпации выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря.
Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) - укорочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза - задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в более диагностически сложных случаях- компьютерная томография подтверждают функциональный характер заболевания. При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев - опущен, сокращается вяло. Гипотоническое состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный проток). В последнее время стала применяться радиоизотопная холецистография.
Течение обычно длительное с периодами обострении (провоцированными нередко эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссией. С течением времени, однако, в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или могут образоваться желчные камни.
Лечение. Регуляция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры). При гипертонически-гиперкинетической форме в период обострения показана диета № 5, 5а и 2 - магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические процедуры, минеральная вода низкой минерализации (славянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день по 1/3 - 1/2 стакана).
При гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуются диета № 5, 15 или 3, психомоторные стимуляторы и аналептики (препараты стрихнина, кофеина и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, повторные дуоденальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа ессентуки № 17, арзни, баталинская и др. ; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин до еды. Хирургическое лечение не показано. При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.
Профилактика дискинезии желчных путей заключается в соблюдении рационального режима и характера питания, нормализации режима труда и отдыха, систематическом занятии физкультурой, устранении стрессовых ситуаций на работе и дома, своевременном лечении невротических расстройств.
Дискинезии кишечника включают неврозы кишечника и рефлекторные расстройства, которые наблюдаются как при органических заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит, желчнокаменная болезнь, аппендицит, трещина заднего прохода и пр.), так и при поражении других органов и систем (мочекаменная болезнь, аднексит и пр.).
Этиология, патогенез. Неврогенные дискинезии кишечника, как правило, сопровождаются другими проявлениями общего невроза, однако являются ведущими в клинической картине заболевания. Способствующими факторами являются психические перенапряжения (хорошо известна "медвежья болезнь" - понос при волнениях), семейные, бытовые или производственные конфликты, особенно в сочетании с беспорядочным и нерациональным питанием (поспешная еда, употребление слишком горячей, острой или грубой пищи и пр.). Функциональный характер имеет так называемый ахилический понос при атрофических гастритах с секреторной недостаточностью желудка. В этом случае возникает ускорение перистальтики из-за раздражения слизистой оболочки кишечника непереваренной пищевой массой. Функциональные расстройства кишечника могут быть следствием эндокринных нарушений (при тиреотоксикозе - понос, при недостаточности функции щитовидной железы -атония кишечника и запор). Наконец, функциональные расстройства кишечника могут сопровождать заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, сирингомиелию, опухоли и травмы спинного мозга и пр.).
Симптомы, течение. Тотальная дискинезия кишечника проявляется нарушением стула -хроническими запорами или поносами, причем в каловых массах нет патологических примесей (слизь, кровь и т. д.), ощущениями урчания, переливания в животе или тяжести, иногда ухудшением аппетита, неприятным вкусом во рту. Рентгенологическое исследование выявляет ускоренный или замедленный пассаж бариевой массы по кишечнику. При ректоромано- и колоноскопии (а также при биопсии) морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки не выявляется.
Дискинезия двенадцатиперстной кишки и дуоденостаз нередко сопровождают язвенную и желчнокаменную болезнь;
клиническими симптомами являются боль в эпигастральной области спастического характера, чувство давления или переполнения в эпигастральной области, тошнота, приступы рвоты. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки определяются длительная задержка бариевой взвеси в ней (свыше 40 с), чередование спазмов и расширений различных участков кишки, забрасывание контрастной массы в более проксимальные отделы кишки, желудок.
Дискинезия тонкой кишки проявляется спастическими болями в животе, поносами или появлением полужидкого стула, урчанием и ощущением переливания в животе.
Дискинезия толстой кишки может возникнуть после дизентерии. Нарушения моторной функции толстой кишки проявляются спазмом либо атонией. Может наблюдаться либо понос - диарея функциональная (при этом в отличие от колита каловые массы обычно не содержат примесей слизи и крови), либо запор. В последнем случае самостоятельного стула не бывает от нескольких дней до 1 -2 нед. Особой клинической формой моторно-секреторных нарушений толстой кишки является колика слизистая, при которой возникают приступы боли в животе, сопровождающиеся выделением испражнений со значительным количеством слизи обычно в виде лент или пленок. При микроскопическом исследовании нередко обнаруживают большое количество эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена.
Дифференциальный диагноз проводят с энтеритами, энтероколитами; подтверждением функциональной природы заболевания служит появление или усиление нарушений функции кишечника под влиянием эмоций, психических расстройств, наличие признаков общего невроза, других заболеваний, нередко сопровождающихся кишечными расстройствами, внешний вид неизмененной слизистой оболочки кишечника при дуодено- и колоноскопии, отсутствие изменений слизистой при гистологическом исследовании биоптатов различных участков слизистой оболочки кишечника. Причиной стойких запоров могут быть органические поражения кишечника: опухоли, спаечный процесс в брюшной полости, а также аномалии развития толстой кишки (мегаколон), что подтверждается ирригоскопией и эндоскопическим исследованием толстой кишки.
Лечение. Регуляция режима и характера питания, образа жизни, занятия физкультурой, седативные средства и транквилизаторы. При спастической дискинезии кишечника назначают небольшими курсами (2-3 нед) холинолитические средства. При гипотонической дискинезии помогает самомассаж живота, лечебная физкультура, общеукрепляющая терапия.
