|
 |
Анкета для Годичной Иммуносберегающей Программы.
Является приложением к Анкете Ребенка или к Анкете иммунолога для Взрослого человека. Содержит дополнительные вопросы, необходимые для составления ГИП. Предоставляется врачу только совместно с основной Анкетой и результатами назначенных врачом анализов и исследований. Это сделает более качественным и быстрым изучение врачом Ваших данных и составление Вашей индивидуальной программы.
1.1. Опишите планирующиеся поездки, в том числе связанные с изменением климатических зон, часовых поясов и географических широт.
Сроки:
Качественный состав досуговых мероприятий:
Возможные нагрузки:
Ваши опасения:
1.2. Ваши предполагаемые трудные периоды года.
Характер трудностей:
Сроки:
1.3. Предполагаемые контакты Вашего ребенка с детьми.
(Сад, ясли, школа, занятия, клубы и прочие)
1.4. Подробный перечень занятий ребенка:
Спорт:
Творчество:
Развивающие занятия:
Оздоровительные мероприятия:
Прочее:
1.5. Возможные плановые медицинские вмешательства:
Операции:
Диспансеризации:
Вакцинации:
Прочее:
2.1. Все случаи физического неблагополучия:
Сроки и суть:
Лечение:
Его результат:
С чем сами связываете возникновение проблемы:
Психологические факторы:
Прочее:
2.2. Проведенная вакцинопрофилактика:
Дата и что:
Реакции:
2.3. Обострения хронических заболеваний:
Сроки и суть:
2.4. Новые заболевания:
Срок и суть:
С чем связываете:
Чем лечили:
Результат:
Разъяснения:
Уважаемые родители! Пожалуйста, заполните эту анкету прежде чем Доктор-иммунолог Смирнова Елена Георгиевна составит для Вашего ребенка индивидуальный план иммунокоррекции, включающий в себя коррекцию состояния всех слизистых оболочек организма, в том числе, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, урогинекологические области. Это позволит в максимально возможной степени избежать возможных осложнений . Знание Врачом особенностей жизни и здоровья Вашего ребенка необходимо для индивидуальной адаптации графика лечения и последующей профилактики рецидивов, а также для получения максимальной пользы и минимального вреда от проведения лечебных мероприятий . Спасибо за понимание.
Когда приложен к груди: До какого возраста получал только грудное молоко: Особенности при введении прикорма: (реакции со стороны ЖКТ, кожи и прочие): 10. Заболевания на 1 году жизни:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Медикаментозные средства, используемые на первом году жизни: 12. Реакции на них: 13. Отклонения в развитии:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Аллергические заболевания: (и пищевые сенсибилизации, контактные дерматиты, лекарственные аллергии)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Кожные проявления:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Медикаментозная терапия после первого года жизни : (какие препараты получал, в связи с чем, в каких дозах, какими курсами, какая была реакция) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Оздоровительные мероприятия (бассейн, закаливание, обливание, сауна, поездки на море, гимнастика, массаж, воздушные ванны и как ребенок реагировал на это)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18. Контакты ребенка: (детские клубы, центры, сады и т.д.и как изменялось состояние здоровья с началом посещения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 19. У кого из кровных родственников наблюдались поствакцинальные реакции или осложнения? На какие вакцины? Как проявлялись? (Если Вы не знаете, расспросите всех, это очень важно!)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Кто из кровных родственников страдает аллергическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями и какими ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 21. Есть ли в семье случаи первичных иммунодефицитных состояний; есди да, то какие именно_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 22. Кто из кровных родственников страдает хроническими заболеваниями и какими_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 23. Что Вы сами хотите дополнительно сообщить о Вашем ребенке?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 24. Вакцинную профилактику каких заболеваний Вы бы хотели осуществить и почему?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 25. Какие вакцинные препараты Вы бы не хотели использовать и почему?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ История настоящего заболевания; 26. Когда впервые появилось? 27. Как проявилось?
28. С чем Вы это связываете?
29. Какие меры были приняты?
30. Какая реакция на лечение? (Было ли улучшение или нет?)
31. Негативные реакции на лечение: (аллергии, ухудшение состояния, другие нарушения)
32. Сколько времени ребенок болеет?
33. Что бы Вы хотели получить в результате лечения ? (Полное излечение, снижение остроты проявлений, удлинение ремиссий или иное)
34. Хотите ли Вы получить от меня систему профилактики заболеваний у Вашего ребенка?
Все предоставленные Вами данные будут внимательно изучены мной и использованы во благо Вашего ребенка. Конфиденциальность и строгое соблюдение врачебной тайны гарантирую.
Спасибо за участие, с уважением, Ваш доктор. Анкета пациента. Пожалуйста, заполните эту анкету. Это поможет Вам и Вашему доктору-иммунологу Смирновой Елене Георгиевне, максимально точно выявить причины Ваших дискомфортов, назначить адекватную схему коррекции Вашего состояния, а также проследить за динамикой изменения Вашего состояния во время лечения и оценить его результат .
Когда впервые это появилось------------------------------------------------------------------ С чем Вы сами это связываете --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Частота появления этого состояния______________________________________ Регулярность_________________________________________________________ С какими событиями одновременно это происходит (психо-эмоциональные перегрузки, сезонность, оперативные вмешательства, прием лекарственных средств и пр.)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Что облегчает состояние----------------------------------------------------------------------- Какие были попытки лечения и чем они закончились--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Желаемый результат в конце лечения_____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Что еще Вас беспокоит (опишите также как в пункте 6 по каждой проблеме)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Хирургические вмешательства. Укажите даты и вид операции. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Терапия. Укажите препараты, длительность приема и даты курсов лечения. Антибактериальная терапия- Гормональные средства- Цитостатики- Лучевая терапия – Химиотерапия- Другие-
10. Частота заболеваний (в год)_______________________________________ -простудных -воспалительных -гнойно-септичесиких 11. Аллергии. Укажите вид, особенности течения и что помогает_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Состояние желудочно-кишечного тракта. Регулярность стула: Его характер (цвет, запах, консистенция, размер, форма, примеси):____________________________________________________________ Возможные проблемы с дефикацией: Склонность к запорам или поносам: Непереносимость какого-либо вида пищи (что происходит в случае употребления)________________________________________________________ Отрыжка (когда возникает и при каких обстоятельствах)____________________ Изжога: (когда возникает и при каких обстоятельствах) Тошнота: (когда возникает и при каких обстоятельствах) Тяжесть в животе: (когда возникает и при каких обстоятельствах) Метеоризм: (когда возникает и при каких обстоятельствах) Вздутие живота: (когда возникает и при каких обстоятельствах) Другое: (когда возникает и при каких обстоятельствах) 13 Психо-эмоциональный статус. Напишите, как Вы сами оцениваете эту сферу в целом, и в данный момент в частности. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Состояние кожи:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Особенности репродуктивной сферы: Для женщин-гинекологические заболевания и недомогания:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Что Вы сами хотели бы о себе сообщить ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14.Подпись
Уважаемые родители! Пожалуйста, заполните эту анкету прежде чем Доктор-иммунолог Смирнова Елена Георгиевна составит для Вашего ребенка индивидуальный план вакцинации. Это позволит в максимально возможной степени избежать поствакцинальных реакций и предотвратить возможные осложнения. Знание Врачом особенностей жизни и здоровья Вашего ребенка необходимо для индивидуальной адаптации графика вакцинации с целью получения максимальной пользы и минимального вреда от проведения профилактических прививок. Спасибо за понимание.
10. Когда приложен к груди: 11. Заболевания на 1 году жизни:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Отклонения в развитии:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Аллергические заболевания: (и пищевые сенсибилизации, контактные дерматиты, лекарственные аллергии)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Кожные проявления:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Медикаментозная терапия: (какие препараты получал, в связи с чем, в каких дозах, какими курсами)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16. Оздоровительные мероприятия (бассейн, закаливание, обливание, сауна, поездки на море, гимнастика, массаж, воздушные ванны и как ребенок реагировал на это)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Контакты ребенка: (детские клубы, центры и т.д.и как изменялось состояние здоровья с началом посещения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18. У кого из кровных родственников наблюдались поствакцинальные реакции или осложнения? На какие вакцины? Как проявлялись? (Если Вы не знаете, расспросите всех, это очень важно!)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Кто из кровных родственников страдает аллергическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями и какими ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Есть ли в семье случаи первичных иммунодефицитных состояний; есди да, то какие именно_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 21. Кто из кровных родственников страдает хроническими заболеваниями и какими_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 22. Что Вы сами хотите дополнительно сообщить о Вашем ребенке?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 23. Вакцинную профилактику каких заболеваний Вы бы хотели осуществить и почему?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 24. Какие вакцинные препараты Вы бы не хотели использовать и почему?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спасибо за участие, с уважением, Ваш доктор.
Дорогие мои пациенты и слушатели семинаров! Сайт я сделала прежде всего для Вас, чтобы вы могли получать нужную информацию , не обшаривая в поисках ее все просторы интернета. Поэтому очень прошу вас, напишите мне - какой информации вам не хватило, что вы от меня ждете. Я всегда услышу вас и отреагирую. Пожелания по поводу качества и содержания информации отправляйте мне на почту: smeleng@mail.ru alohasmeleng@yandex.ru winter140372@gmail.com Или же через форму обратной связи на этом сайте))) Надеюсь что информация пригодится вам и вашим близком в нелегком деле выращивания здоровых и счастливых детей)))
|
|
|
|
|
© alohasmeleng |