Дорогие мои пациенты и слушатели семинаров!

Сайт я сделала прежде всего для Вас, чтобы  вы могли получать нужную информацию , не обшаривая в поисках ее все просторы интернета.

Поэтому очень прошу вас, напишите мне - какой информации вам не хватило, что вы от меня ждете. Я всегда услышу вас и отреагирую.

Пожелания по поводу качества и содержания информации отправляйте мне на почту:

smeleng@mail.ru

alohasmeleng@yandex.ru

winter140372@gmail.com

Или же через форму обратной связи на этом сайте)))

Надеюсь что информация пригодится вам и вашим близком в нелегком деле выращивания  здоровых и счастливых детей)))

Желтуха желтухе рознь

01.04.2005 

проф.,д.м.н. В.В.Смирнов
Кафедра  детских  болезней лечебного факультета
Российского государственного медицинского университета
г. Москва

Желтуха это синдромокомплекс, основным симптомом которого является желтушное окрашивание кожи и слизистых и развивается в результате избыточного накопления билирубина. Причин, связанных с повышением билирубина у здоровых и больных детей много.

Главным источником билирубина является гемоглобин, высвобождающийся при распаде эритроцитов. Состарившиеся и измененные эритроциты захватываются ретикулогистиоцитарными клетками, которые в концентрированном виде находятся в селезенке, и в них разрушаются на 3 компонента: гем, глобин и вердоглобин. Последний выделяется клеткой в кровяное русло и тут же соединяется с альбумином и превращается в непрямой билирубин. От содержания альбумина зависит билирубиносвязывающая способность крови. Не связанный билирубин способен к диффузии в ткани и является токсичным. Следовательно, большое значение имеет не только концентрация билирубина в крови, но и связывающая способность белка. При снижении билирубинсвязывающей способности крови (недоношенные дети) токсические свойства непрямого билирубина будут проявляться при более низкой его концентрации. Билирубиносвязывающая способность крови снижается под влиянием сульфаниламидных препаратов, салицилатов, кофеина.

Непрямой билирубин хорошо растворим в липидах. Ткани с большим сродством к этому билирубину, в особенности нервная ткань, могут накапливать значительные количества этого пигмента и вызывать значительные изменения в них. Поскольку непрямой билирубин связан с белком, он не выделяется с мочой.

Следующий этап пигментного обмена связан с печеночной клеткой. Рецепторами гепатоцита непрямой билирубин улавливается из кровеносного русла и освобождается от альбумина. Превращение свободного билирубина в билирубин-глюкуронид (прямой билирубин) происходит в микросомах печени. Конъюгация это сложный процесс, в котором принимают участие разные ферменты, в том числе глюкуронилтрансфераза. Выделение связанного билирубина в желчные капилляры представляет собой самостоятельное звено внутриклеточного обмена. Это активный секреторный процесс, который увеличивает концентрацию билирубина в желчи по сравнению с плазмой в 1000 раз.

Прямой билирубин в отличии от непрямого в той же концентрации менее токсичен, хорошо растворим в воде, поэтому при избыточном накоплении в крови выделяется с мочой и окрашивает ее в цвет “пива”.

Дальнейшее превращение прямого билирубина происходит в кишечнике под воздействием бактериальной флоры. Часть его всасывается кишечной стенкой и поступает в систему воротной вены в виде уробилиногена, захватывается Купферовскими клетками и реэкскретируется в желчь. Другая фракция прямого билирубина, проходя кишечный тракт, превращается в стеркобилиноген.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни стеркобилиноген не образуется и прямой билирубин выделяется с калом в неизмененном виде, определяя золотистый цвет кала.

Классификация желтух.

Различают желтухи:

Конъюгационные.

Гемолитические.

Паренхиматозные.

Механические.

К конъюгационным относят, прежде всего, физиологическую желтуху новорожденных, которая связана с задержкой созревания глюкуронилтрансферазной системы печени. Патогенез ее обусловлен накоплением в крови непрямого билирубина в первые дни жизни после рождения. В разные периоды внутриутробного развития синтезируются различные виды гемоглобина. С 3-го месяца синтезируется фетальный гемоглобин (HbF), с 5-го месяца - гемоглобин взрослых (HbA). До 8 месяцев количество HbA не превышает 10%. Фетальный гемоглобин отличается от гемоглобина взрослых большим сродством к кислороду, что очень важно в условиях внутриутробной гипоксии. К концу беременности у плода происходит смена в эритроцитах HbF на HbA. Как только рождается ребенок, делает первый вдох насыщаемость кислородом гемоглобина резко увеличивается. Избыточная оксигенация эритроцитов вызывает гемолиз последних, главным образом тех, которые содержат HbF.

Физиологическая желтуха у большинства детей появляется на 2-3 день жизни и исчезает к концу первой, начале второй недели. Лечение не требует.

Почти у всех недоношенных детей наблюдается желтуха, и она имеет пролонгированное течение, так как связана с незрелостью эритроцитов и печеночных ферментов.

Торможение активности глюкуронилтрансферазы может происходить под влиянием эстрогенов материнского молока, при врожденных эндокринных заболеваниях (гипотиреоз), у детей от матерей с сахарным диабетом. Затяжной и выраженный характер физиологической желтухи наблюдается у детей с внутриутробными и сопутствующими заболеваниями, при применении некоторых лекарственных препаратов, тогда говорят о парафизиологической желтухе.

Принципы лечения затянувшейся физиологической желтухи:

Устранение факторов, способствующих развитию желтухи (отмена препаратов, перевод временно на искусственные смеси и т.д.).

Медикаментозное стимулирование ферментной активности в печеночной клетке (фенобарбитал).

Дезинтоксикационная терапия.

Конъюгационная желтуха развивается и при наследственно обусловленных дефектах в печеночной клетке:

Болезнь Жильбера (нарушение захвата и транспорта непрямого билирубина),

Болезнь Криглера-Найяра (неспособность клетки конъюгировать непрямой билирубин),

Синдром Дубина-Джонса-Ротора (дефект выделения прямого билирубина).

Гемолитические желтухи.

Гемолитические желтухи или гемолитические анемии - это заболевания, обусловленные распадом эритроцитов. К этой группе относятся такие болезни, как микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, гемолитическая анемия вследствие врожденной недостаточности ферментов в эритроцитах, изоиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии. Эти заболевания подробно представлены в лекции, посвященной анемиям. Здесь мы остановимся на гемолитической болезни новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Долгое время это заболевание оставалось неизвестным. В 1940 году Ландштейнером и Виннером открыт в эритроците R-фактор (резус фактор), а в следующем году сформулирована изоиммунная теория биологической несовместимости крови матери и плода. Изучение распределения резус-фактора в популяции показало, что 85% людей в эритроцитах содержат его, а у 15% он отсутствует. Резус-фактор является мощным антигеном. При попадании резус-фактора в организм, который его не содержит, в последнем вырабатываются антитела.

Главной причиной гемолитической болезни новорожденных и является несовместимость крови матери и плода, то есть ситуация, когда в крови беременной женщины имеются антитела против того антигена эритроцитов, которого сама беременная не имеет. Однако иммунологический конфликт при таком сочетании встречается нечасто. В 10 случаев из 100 у плода может выявляться конфликтная ситуация, а тяжелая форма гемолитической болезни у одного. То есть для иммунизации матери и гемолиза эритроцитов плода и новорожденного необходимы определенные условия.

Наиболее частой причиной развития иммунологического конфликта по резус-антигенам является предшествующая сенсибилизация матери при переливании несовместимой крови, абортах, повторных рождениях резус-положительных детей. Важную роль в развитии болезни играет плацента. В физиологических условиях она является барьером на пути перехода через нее эритроцитов и антител. Заболевание матери во время беременности, токсикозы беременных, патология плаценты способствуют повышению проницаемости плаценты.

Различают 3 клинические формы гемолитической болезни новорожденных:

Отечная,

Желтушная,

Анемическая.

Развитие той или иной формы заболевания зависит от срока беременности, при котором начинают действовать антитела, степени сенсибилизации организма.

Отечная форма - очень тяжелое проявление гемолитической болезни новорожденных. Заболевание развивается внутриутробно, задолго до родов и ребенок рождается либо мертвым, либо погибает вскоре после рождения. На аутопсии отмечается резкая анемия внутренних органов, общий отек, транссудат в серозных полостях, гемосидероз печени и селезенке, множественные очаги экстрамедуллярного гемопоэза.

Плацента увеличена, отечна, в ней могут быть инфаркты. Если плод не умирает внутриутробно, то дети рождаются недоношенными, слабыми и умирают в первые часы или дни жизни. Внешний вид этих больных очень характерен: вялость, бледность, пастозность. Выражен общий отек. В анализе крови число эритроцитов не превышает 1.0-1.5х1012/л, гемоглобин снижен до 30-60 г/л, в большом количестве представлены мегалобласты, нормобласты, эритробласты, ретикулоциты.

Тяжелая анемия ведет к сердечной недостаточности, которая является причиной смерти.

В последние годы прибегают к обменному переливанию крови из расчета 70-80 мл на 1 кг массы, при улучшении состояния повторяют в полном объеме. Имеются попытки проведения заменного переливания внутриутробно (кордоцентез).

Наиболее легкой формой гемолитической болезни является анемическая. У ребенка имеется анемия при рождении, которая нарастает на 2-3 недели жизни. Ранним и постоянным симптомом можно считать общую вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки. Желтуха выражена умеренно. В анализах крови типичная картина гемолитической анемии. Анемическая форма, как правило, протекает легко и без осложнений.

Промежуточное положение занимает желтушная форма - наиболее частая, менее тяжелая, чем отечная, но летальность до лечения занимала 70%. Желтуха с рождения или появляется в первые часы жизни и интенсивно нарастает, достигая максимума к 4-4 дню жизни. Ухудшается общее состояние, появляются адинамия, мышечная гипотония, угнетаются физиологические рефлексы. Увеличиваются печень и селезенка. Развивается геморрагический синдром (петехии, синяки, мелена и др.), что обусловлено тяжелым нарушением функции печени и повреждением эндотелия сосудов.

По мере ухудшения состояния появляются симптомы ядерной желтухи: ребенок перестает сосать, начинает терять массу, появляется клиника отека головного мозга. На фоне угнетения функции ЦНС развиваются судороги, приступы цианоза, “мутный взгляд”, симптом “заходящего солнца”. Токсическое действие непрямого билирубина на ЦНС особенно усиливается на фоне гипоксии, ацидоза и нарушения функции печени. Критический уровень непрямого билирубина, при котором может развиться ядерная желтуха у доношенного составляет 306-340 мкмоль/л, у недоношенного - 255 мкмоль/л.

Исходом ядерной желтухи может быть летальность или резкое отставание в психо-моторном развитии.

Лечение желтушной формы гемолитической болезни новорожденных должно быть своевременным и комплексным. Основным лечебным методом снижения билирубина, выведения токсичных продуктов гемолиза и антител является заменное переливание крови. Эффективность его зависит от сроков проведения.

Показания к заменному переливанию:

Рано появляющаяся после рождения и интенсивно нарастающая желтуха.

Высокая степень билирубинемии (в пуповинной крови свыше 68 мкмоль/л).

Почасовой прирост билирубина 5.13 мкмоль/л и выше у доношенных и 1.7 мкмоль/л у недоношенных.

Появление симптомов ядерной желтухи.

Если заменное переливание крови делается сразу после рождения, то используют пупочную вену, в которую вводят катетер. При резус-конфликте кровь донора должна быть резус-отрицательная, но одной группы с кровью больного. Количество вводимой крови должно составлять от 120-150 мл/кг массы тела, что должно обеспечить замену 2/3 объема крови. Технически это происходит следующим образом: через катетер выпускают медленно 20 мл крови и столько же вводят донорской. Так повторяют 18-20 раз. Операция продолжается 1.5-2 часа. Объем введенной крови должен быть на 50 мл мл больше объема выведенной. Наиболее пригодна для заменного переливания крови свежезаготовленная со сроком хранения не более 7 дней.

Для предупреждения гипокальциемии и гипогликемии после введения каждых 100 мл крови назначать 2-3 мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 20% раствора глюкозы. До переливания, в средине и после вводят 10 мл 5% раствора бикарбоната натрия, плазму. Антибиотики назначают после операции.

С целью детоксикации применяют гемодез, 5-10% глюкоза, солевые растворы, мочегонные средства.

Из консервативных методов лечения гипербилирубинемии широко используют фототерапию. В первые сутки после рождения новорожденного облучают лампами дневного света по 14-18 часов в сутки до снижения билирубина.

Назначают фенобарбитал до 10-15 мг/кг массы тела в сутки, желчегонные средства. В течение 2-3 недель не рекомендуется кормить ребенка молоком матери.

Профилактика включает в себя:

Обязательное определение резус-фактора у беременной.

Профилактика нежелательной беременности.

Контроль за резус антителами у беременных с резус отрицательной кровью (в крови, околоплодных водах).

Введение Ig антирезусного в течение 48 часов после родов, абортов.

Неспецифическая десенсибилизация антигистаминными препаратами.

Гемолитическая болезнь новорожденных может развиваться так же при несовместимости крови матери и плода по системе АВО. Конфликтная ситуация может возникнуть в случае, если мать имеет 0(I) группу, а плод A(II) или B(III) группу.

При групповой несовместимости гемолитическая болезнь новорожденных может развиваться без предварительной сенсибилизации.

Клинические проявления гемолитической болезни по системе АВО имеют особенности: анемия незначительная, желтуха появляется рано, умеренная, склонность к ядерной желтухе невелика, гепатоспленомегалия отсутствует, течение чаще благоприятное.

Принципы лечения этой формы гемолитической болезни те же, что и при резус несовместимости. При необходимости заменного переливания берут эритромассу 0(I) группы и сухую плазму AB(IV) группы или одногруппную кровь.

Механические желтухи.

Механические (обструктивные) желтухи у новорожденных и детей раннего возраста наблюдаются в основном при пороках развития желчевыводящих протоков и синдрома сгущения желчи. Нарушается выделительная функция печени, возникает синдром холестаза.

Среди пороков развития желчевыводящих путей встречаются частичная или полная атрезия внутрипеченочных или внепеченочных протоков, поликистоз, перекруты или перегибы желчного пузыря. Холестаз может быть обусловлен опухолью, инфильтратом, желчными камнями, нарушением синтеза и экскреции желчных кислот. Синдром сгущения желчи возникает на фоне интенсивного гемолиза эритроцитов, поэтому он нередко сопутствует гемолитическим анемиям (семейной гемолитической анемии Миньковского-Шоффара, гемолитической болезни новорожденных и др.).

Нарушение оттока желчи ведет к застою, разрушению печеночных балок и сообщению между желчными и кровеносными капиллярами. Это вызывает повышение прямого и в меньшей степени непрямого билирубина.

Клинические проявления атрезии желчных протоков у новорожденных обычно сходны независимо от причин их развития.

Основными признаками являются обесцвеченный стул, темная окраска мочи и желтуха, которая имеет затяжной характер. Желтуха упорно держится и принимает зеленоватый оттенок (билирубин в коже превращается в биливердин). В первые недели жизни интоксикация отсутствует, но упорно держится желтуха. Печень умеренно увеличена, в дальнейшем становится плотной. Селезенка увеличивается позже в связи с развитием билиарного цирроза печени.

При лабораторных исследованиях характерно увеличение общего холестерина, активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина, при нормальных показателях печеночно-клеточных ферментов (АсАТ, АлАТ и др.), тимоловой пробы, протромбина. В моче определяется прямой билирубин.

Из других методов исследования для диагностики атрезии желчевыводящих путей имеют значение: ретроградная холангиопанкреатография, сцинтиграфическое исследование с бенгальским розовым, лапараскопия с ревизией желчного пузыря и желчных протоков.

Цирроз печени и портальная гипертензия может возникнуть в любой момент, начиная с 2-х месячного возраста. В клинике нарастает анемия, гипотрофия, интоксикация, нарушаются функции печени, нарастают симптомы портальной гипертензии.

Без лечения смерть обычно наступает в 2-х летнем возрасте.

Такие дети должны быть направлены в специализированные медицинские центры. Для больных, которым хирургическое лечение не дало эффекта единственным выходом является трансплантация печени.

Синдром сгущения следует предположить в том случае, когда у ребенка с гемолитической желтухой появляется обесцвеченный стул, а моча окрашивается в зеленоватый цвет. Наряду с этим увеличивается печень, ухудшается состояние больного.

Решающее значение для диагностики может иметь ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография.

Лечение дополняют дезинтоксикационной терапией и назначением желчегонных препаратов (25% раствором сернокислой магнезии и др.), физиотерапией.

Паренхиматозные желтухи.

Под паренхиматозными желтухами понимают острые или хронические воспалительно-дистрофические заболевания печени.

У детей раннего возраста гепатиты могут быть врожденные и приобретенные, причиной которых являются вирусы, бактерии, простейшие. При гепатитах повреждается печеночная клетка, которая в норме захватывает из крови билирубин, внутри нее переносит к микросомам, где происходит превращение свободного билирубина в билирубин-глюкуронид. Выделение связанного билирубина в желчные капилляры представляет самостоятельное звено внутриклеточного обмена билирубина. Это активный секреторный процесс, который увеличивает концентрацию билирубина в желчи по сравнению с плазмой в 1000 раз. В связи с поражением лизосом печеночной клетки и изменением ее проницаемости развивается внутриклеточная задержка желчи с последующей регургитацией билирубина обратно в кровь. Внутриклеточный холестаз в настоящее время рассматривается как основной причинный фактор всех печеночно-клеточных желтух.

В этиологии врожденных гепатитов ведущее место отводят вирусам гепатита В, цитомегалии, простого герпеса, которые проходят через плацентарный барьер, тогда как вирус гепатита А этими свойствами не обладает. В патогенезе врожденного гепатита ведущее значение имеет длительная, в высокой концентрации персистенция возбудителя в организме беременной, а так же заболевание плаценты и плодных оболочек с нарушением фетоплацентарного комплекса.

Частота развития антенатально НВ-вирусной инфекции находится в прямой зависимости от концентрации HBSAg. Риск инфицирования велик, если к моменту родов сохраняется высокая концентрация HBSAg.

Перинатальная НВ-вирусная инфекция может протекать как персистентная малосимптомная инфекция с формированием первично-хронического гепатита В и как острая циклическая инфекция.

При манифестном врожденном гепатите все симптомы поражения печени отмечаются с рождения. Состояние ребенка тяжелое, желтуха появляется с первых дней жизни и нарастает к 2-3 недели, моча темная, стул обесцвечен. Печень и селезенка увеличены незначительно, уплотнены. Интоксикация проявляется вялостью, беспокойством, снижением аппетита, срыгиванием, рвотой. Часто с рождения наблюдается геморрагический синдром в виде петехий, экхимозов, кровоточивости из мест инъекций.

В крови повышено содержание конъюгированного билирубина и умеренно непрямого билирубина, уровень активности АлАТ возрастает в 3-5 раз, увеличиваются показатели тимоловой пробы, бетта-липопротеидов, при одновременном снижении протромбинового комплекса. Заболевание протекает тяжело и может закончиться летально.

При морфологическом исследовании ткани печени умерших детей отмечается картина массивного или субмассивного некроза печени, реже подострого, хронического холестатического гепатита с формирование билиарного цирроза печени.

Дифференциальный диагноз проводят с механическими желтухами, главным образом, с атрезией желчевыводящих путей, учитывая общность клинических и параклинических симптомов.

Опираются на такие данные, которые не характерны для гепатита: отсутствие интоксикации в первые 2 недели заболевания при атрезии, желтовато-зеленоватый оттенок кожи, отсутствие положительной динамике при назначении преднизолона. Помогает пункционная биопсия печени.

Если ребенок получает в период новорожденности гемотрансфузии, то через 2-3 месяца он может заболеть сывороточным гепатитом. При энтеральном пути заражения возможно заболевание болезнью Боткина.

В этих случаях желтуха появляется позже и отпадает необходимость дифференцировать с другими желтухами периода новорожденности.

Клинические проявления сывороточного гепатита и болезни Боткина те же, что и при гепатите новорожденных. Течение заболевания очень тяжелое с высокой летальностью.

Тяжелым осложнением гепатита является дистрофия печени, предвестниками которой являются нарастающая желтуха, рвота, особенно кофейной гущей, сонливость днем, уменьшение размеров печени, увеличение печеночных ферментов и непрямого билирубина в крови.

Принципы лечения гепатитов:

Рациональное вскармливание.

Дезинтоксикационная терапия.

Гормональная терапия.

Витаминотерапия, кокарбоксилаза.

Желчегонные препараты.

Желтуха может быть симптомом паренхиматозного поражения печени при цитомегалии, токсоплазмозе. В этих случаях желтуха появляется с первых дней жизни, носит упорный характер, сопровождается увеличением печени и селезенки, изменениями цвета мочи и кала.

Поражение печени при этих инфекциях редко бывает изолированным, а является проявлением общей генерализованной инфекции. При цитомегалии поражаются органы дыхания по типу интерстициальной пневмонии (упорный кашель, одышка, тахипноэ), нервной системы (менингоэнцефалит, гидроцефалия), зрения (хориоретинит, катаракта, атрофия зрительных нервов), желудочно-кишечного тракта (язвенный энтероколит) и др. органов.

При токсоплазмозе обнаруживаются пороки развития головного мозга в виде микро- и гидроцефалии с наличием кальцификатов в головном мозгу, характерные неврологические расстройства: вялость, беспокойство, напряжение родничка, тремор подбородка и конечностей, хориоретинит.

Диагноз ставят с учетом клиники после обязательного исключения желтух другого происхождения и параклинических данных (исследовании осадка мочи, посев на культуру вирус цитомегалии, реакции связывания комплемента при токсоплазмозе, мазки ликвора, костный мозг на токсоплазмоз).

В терапии основной упор делается на лечение основного заболевания.