|
 |
Дорогие мои пациенты и слушатели семинаров! Сайт я сделала прежде всего для Вас, чтобы вы могли получать нужную информацию , не обшаривая в поисках ее все просторы интернета. Поэтому очень прошу вас, напишите мне - какой информации вам не хватило, что вы от меня ждете. Я всегда услышу вас и отреагирую. Пожелания по поводу качества и содержания информации отправляйте мне на почту: smeleng@mail.ru alohasmeleng@yandex.ru winter140372@gmail.com Или же через форму обратной связи на этом сайте))) Надеюсь что информация пригодится вам и вашим близком в нелегком деле выращивания здоровых и счастливых детей)))
Лактазная недостаточность - дело частое, но не смертельное, если грамотно подойти к коррекции))) Для этого предлагаю вам информацию с этого сайта http://www.lactase.ru/
Первичная ЛНПервичная лактазная недостаточность - состояние, при котором снижена активность фермента лактазы, но вырабатывающие ее энтероциты не повреждены. Первичная врожденная лактазная недостаточность - врожденное нарушение процесса выработки лактазы, встречающееся довольно редко. Транзиторная лактазная недостаточность - лактазная недостаточность, которая встречается у недоношенных детей, или у доношенных, но незрелых малышей. Дело в том, что высокая активность лактазы нужна только к моменту рождения, и у плода активность фермента начинает расти примерно к 34 неделе беременности, достигая максимального уровня к 37—40 неделе. Поэтому недоношенный малыш может иметь низкую активность лактазы при рождении. Такое состояние называют транзиторной лактазной недостаточностью. Как видно из самого названия, она со временем проходит, и активность фермента нормализуется. Вторичная ЛНВторичная лактазная недостаточность – ЛН, связанная с повреждением энтероцитов на фоне какого-либо заболевания. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном, иммунном (непереносимость белка коровьего молока) воспалительном процессе в кишечнике, атрофических изменениях (например, после длительного периода полного парентерального питания), недостатке трофических факторов. Особого упоминания заслуживает вторичная лактазная недостаточность, возникающая на фоне аллергического воспаления в кишечнике, когда основным заболеванием является пищевая аллергия, а лактазная недостаточность оказывается лишь осложнением. При естественном вскармливании аллергическое воспаление кишечника может развиться, если кормящая мама употребляет продукты-аллергены. Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам:
Малыш обычно имеет хороший аппетит, жадно начинает сосать, но спустя несколько минут плачет, бросает грудь, поджимает ножки к животу. Стул частый, жидкий, желтый, с кислым запахом, пенистый (напоминает дрожжевое тесто). Если собрать стул в стеклянную емкость и дать постоять, то становится четко видно расслоение на фракции: жидкую и более плотную. Нужно иметь в виду, что при использовании одноразовых подгузников жидкая часть впитывается в них, и тогда нарушения стула можно не заметить. Обычно симптомы первичной лактазной недостаточности нарастают с увеличением объема потребляемого молока. Сначала, в первые недели жизни новорожденного, вообще не возникает никаких признаков нарушений, затем появляется повышенное газообразование, еще позже - боли в животе, и только потом - жидкий стул. Гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичной лактазной недостаточностью, при которой в стуле много слизи, зелени и могут присутствовать непереваренные комочки пищи. Самое простое и доступное исследование для определения непереносимости лактозы — определение количества углеводов в кале. Этот анализ ничего не говорит о причине непереносимости и даже не указывает, какой углевод не переносится. Но он делается быстро, дешев и позволяет понять, есть ли вообще нарушение переваривания и всасывания углеводов. Поскольку дети, получающие только грудное молоко, употребляют в основном лактозу, этого теста достаточно, чтобы говорить о лактазной недостаточности. Список мест, в которых можно сдать анализ, можно найти на странице Лечебные учреждения. В этом анализе указана норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0 - 0,25%. Отклонения от нормы могут быть:
«Золотым стандартом» диагностики лактазной недостаточности является определение активности фермента в маленьком фрагменте слизистой оболочки тонкой кишки, но это обследование проводится лишь в случаях, когда нужно отличить недостаточность данного фермента от других заболеваний. В обследование обязательно входит также исследование кала на дисбактериоз, а при подозрении на аллергию — анализ крови на специфические антитела к потенциальным аллергенам. ЛечениеВ лечении нуждаются лишь те случаи лактазной недостаточности, которые проявляются клинически. Отклонение от нормы результатов вышеперечисленных исследований, в особенности содержания углеводов в кале, не сопровождающееся клиническими проявлениями, не является основанием для проведения терапии. Основной принцип лечения – дифференцированный подход к терапии в зависимости от:
При первичной ЛН в основе лечения пациента лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника и другое симптоматическое лечение. При вторичной ЛН основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Снизить количество лактозы в диете можно следующими способами. Уменьшить или полностью исключить употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь, цельного молока (Таблица 1). Этот способ вполне приемлем для взрослых и детей старшего возраста с лактазной недостаточностью взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной лактазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете. В грудном возрасте проблема коррекции диеты при лактазной недостаточности становится более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете является нежелательным. В этом случае оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства. Лактаза выпускается в капсулах (Lactase, Nature’s Way Products, Inc, в 1 капсуле 230 мг - 3450 ед.) Лучше внести ее в первую порцию сцеженного молока (20-30 мл) и оставить на несколько минут для прохождения ферментации. Доза лактазы – от 1/6 до ¼ капсулы для детей первого года жизни. Препарат дается в каждое кормление, которое начинается с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенок докармливается из груди. При невозможности использвании препаратов лактазы решается вопрос об использовании низколактозных смесей (Таблица 2, 3, 4, 5). Важно помнить, что современные адаптированные кисломолочные смеси не являются низколактозными. Детям, находящимся на искусственноми смешаном вскармливании следует подобрать смесь (для докорма или полного искуственного вскармливания) с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Стартовая терапия зависит от наличия или отсутствия такого тяжелого осложнения как эксикоз. Тяжелый эксикоз при лактазной недостаточности встречается лишь в случае поздней диагностики. Наличие эксикоза требует регидратационной терапии по общепринятой схеме, на время регидратации лактозу следует исключть из диеты. Если состояние ребенка не нарушено, рекомендуется индивидуальные подбор диеты. Схема индивидаульного подбора со ступенчатым снижением содержания лактозы в диете разработана в начале 90-х годов на кафедре детских болезней № 2 РГМУ и на протяжении 15 лет с успехом используется в клинике. Если отсутствует эксикоз и токсикоз, то начинать можно с диеты содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы. Такого соотношения можно достигнуть, комбинируя обычную адаптированную смесь с безлактозной. В случае использования двух смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной). Недоношенным детям предпочтительно назначить специализированную смесь для недоношенных детей со сниженным содержанием лактозы (таблица 3). После изменения диеты следует проверить содержание углеводов в кале через 1 неделю и решить вопрос о необходимости дальнейшего снижения количества лактозы. При недостаточной эффективности терапии содержание лактозы можно уменьшить до 1/2-1/3. При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта при снижении количества лактозы до 1/3, рекомендуется использовать безлактозные смеси в качестве основного продукта питания. В любом случае ребенка с лактазной недостаточностью следует наблюдать, необходимо контролировать содержание углеводов в кале в динамике, и при возобновлении симптомов - снизить количество лактозы, а при появлении склонности к запорам (что бывает гораздо чаще, ибо при правильной тактике толерантность к лактозе со временем повышается) следует увеличить количество лактозы. Так, у большинства недоношенных с транзиторной лактазной недостаточностью к 3-4 мес можно вернуться к молочно диете. У детей на естественном вскармливании при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику. В этом случае часть грудного молока можно заменить безлактозной смесью. Сохраняется максимальное количество грудного молока, не вызывающее симптомов непереносимости. Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безлактозном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре промышленного производства назначаются с 3-4 месячного возраста. Специализированные детские смеси на основе изолята соевого белка (таблица 4) не содержат лактозы и могут использоваться при лактазной недостаточности; однако их более целесообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго полугодия жизни. Показано, что аллергические реакции и непереносимость соевого белка чаще наблюдается у детей младше 5-6 месяцев. Большинство смесей на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза (таблица 5) также не содержат лактозу. Они предназначены для лечебного питания тяжелых больных с синдромом мальабсорбции, пищевой аллергией, поливалентной пищевой сенсибилизацией. Эти состояния практически всегда сопровождает вторичная лактазная недостаточность. Однако использовать такие высоко специализированные продукты детям с изолированной лактазной недостаточностью нежелательно, тем более, что они весьма дорогостоящи и обладают специфическими вкусовыми качествами. У детей старше 1 года и взрослых с лактазной недостаточностью целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т.п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо. Из рациона больного исключают сгущенное и концентрированное молоко. Некоторые дети требуют ограничения применения кондитерских изделий с молочными наполнителями (сливочный крем, карамель, молочные конфеты), а также лекарственных формы (в том числе биопрепараты), в состав которых входит лактоза, но большинство пациентов не имеют клинических проявлений при приеме этих продуктов. При недоступности низколактозного молока у детей старше года и взрослых рекомендуется использование препаратов лактазы при употреблении в пищу молока и молочных продуктов. Длительность терапии определяется генезом заболевания. При первичной врожденной лактазной недостаточности низколактозная диета назначается пожизненно. При транзиторной лактазной недостаточности недоношенных детей обычно к 3-4 месяцам жизни ( к постконцептуальному возрасту 36-40 недель и более) дети восстанавливают способность переносить лактозу. Незрелые к сроку гестации доношенные дети нуждаются в лечении в течение 1-2 месяцев. Отмена терапии проводится под индивидуальным контролем переносимости лактозы. Показанием к постепенной отмене терапии является урежение стула и уплотнение его по консистенции. В этом случае можно постепенно снижать дозу лактазы или увеличивать долю лактозосодержащего продукта. После изменения диеты следует проконтролировать наличие клинической симптоматики и содержание углеводов в кале. При вторичной гиполактазии симптомы лактазной недостаточности являются транзиторными. Пациентам проводится лечение основного заболевания; наряду с этим назначается низколактозная диета в соответствии с изложенными выше принципами. При восстановлении нормальной структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки активность лактазы восстанавливается. Поэтому при разрешении (достижении ремиссии) основного заболевания через 1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя лактозо-содержащие молочные продукты, под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции углеводов с калом. При сохранении явлений непереносимости лактозы следует думать о наличии у больного первичной (конституциональной) лактазной недостаточности. Основные критерии эффективности лечения:
Фермент лактазыНа базе ведущих учреждений Москвы в течение ряда лет широко используется методика поддержки естественного вскармливания при лактазной недостаточности путем использования фермента лактазы (препарат Лактаза Энзим). Продемонстрирована высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов при использовании препарата. Тем не менее, ранее используемая форма Лактаза Энзим разрабатывалась для взрослых и содержала 3450 единиц лактазы в капсуле, что требовало деления капсулы при приеме (на 4, 6 или 8 частей, в зависимости от объема кормления). При делении капсулы сложно обеспечить постоянство дозировки, также возможны потери свойств при хранении, даже в течение нескольких часов. Появление в настоящее время формы препарата, специально предназначенной для детей грудного возраста устраняет данные недостатки. Новая форма Лактаза Бэби содержит 7 мг (700 ед.) препарата в капсуле и предназначена для ферментации 100 мл молока. Лактаза Бэби полностью отвечает современным потребностям в ферментном препарате лактазы. Препарат представлен в оптимально-минимальной дозировке, по усмотрению врача дозировка может быть увеличена. Препарат Лактаза Бэби производится компанией NEC (США), качество препарата соответствует строгим нормам, применимым к детскому питанию.
Лактазная недостаточность.
С лактазной недостаточностью или лактозной непереносимостью сталкиваются практически все родители детей первого года жизни. Лактоза – молочный сахар (углевод), который в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке и существенно меньше его в кисломолочных продуктах. Лактаза – это фермент, который расщепляет лактозу. Дефицит этого фермента в организме (лактазная недостаточность) приводит к нарушению всасывания лактозы и плохой переносимости продуктов питания, содержащих молочный сахар (лактозная непереносимость). Лактазная недостаточность бывает первичной (наследственной) или вторичной (на фоне общей ферментативной незрелости). Следует отметить, что значительную долю лактазы (до 80%) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидобактерии, лактобакерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью). Первичная или истинная лактазная недостаточность – врожденный дефицит фермента. Истинная лактазная недостаточность встречается только у 10% населения Земли. Обычно при первичной лактазной недостаточности отмечается непереносимость молочных продуктов у кого-то из взрослых родственников ребенка (родители, бабушки, дедушки, старшие братья и сестры). Вторичная лактазная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или с возрастом (транзиторная) и в более старшем возрасте молочные продукты нормально усваиваются. Терапевтические мероприятия при первичной и вторичной лактазной недостаточности совпадают. Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам: жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более 8 – 10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (особенно, если ребенок питается грудным молоком или молочными смесями); вздутие живота; в тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе, не развивается. Подтвердить лактазную недостаточность можно, сдав анализ фекалий ребенка на углеводы (“кал на углеводы”). В этом анализе указана норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0 – 0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными - 0,3 – 0,5%; средними - 0,6 - 1,0%; существенными – более 1%. Если обследовать детей первых 2 - 3 месяцев, то выяснится, что нормальных показателей углеводов в кале нет практически ни у кого, т.к. в этом возрасте еще только происходит становление ферментативных процессов и формирование микробной биопленки, которая возьмет на себя существенную часть ферментативного процесса в кишечнике. Т.о. паниковать и отменять грудное вскармливание на основании повышения содержания углеводов в кале не нужно. Поскольку лактазная недостаточность чаще всего является прямым следствием наличия у ребенка дисбактериоза, незрелостью ферментативных систем, основным терапевтическим мероприятием является коррекция микробиологических нарушений, часто после микробиологической коррекции уровень углеводов в кале нормализуется без сопутствующих изменений характера питания ребенка. Главный вопрос, когда у ребенка лактазная недостаточность: можно ли продолжать кормить молочными продуктами (грудное молоко или молочные смеси) и что еще предпринять? Этот вопрос решается в зависимости от тяжести проявлений лактазной недостаточности:
Таким образом, при выявлении у ребенка лактазной недостаточности совсем не обязательно отказываться от естественного вскармливания, а зачастую и вовсе не нужно менять питание. Основным мероприятием при вторичной лактазной недостаточности является лечение дисбактериоза и сопутствующих функциональных нарушений. Если по показаниям была введена лактаза, то ее дозировка и продолжительность применения определяются уровнем углеводов в фекалиях, а также состоянием ребенка. Отменять лактазу нужно постепенно. Если была введена специальная лечебная смесь, то со временем ее можно постепенно заменить на обычную молочную смесь. При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться в той или иной мере пожизненно. Но при этом редко бывает абсолютная лактозная непереносимость, поскольку врожденный дефицит лактазы компенсируется той лактазой, которая вырабатывается бактериями нормальной кишечной флоры. Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять какое-то количество молока без проблем, а признаки непереносимости появляются, когда это количество превышено. Это количество определяется путем индивидуального подбора. Кроме того, не должно возникать проблем с кисломолочными продуктами, которые вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужен контроль состояния кишечной флоры (анализ на дисбактериоз).
Копанев Ю.А., Соколов А.Л.
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
© alohasmeleng |