|
 |
Дорогие мои пациенты и слушатели семинаров! Сайт я сделала прежде всего для Вас, чтобы вы могли получать нужную информацию , не обшаривая в поисках ее все просторы интернета. Поэтому очень прошу вас, напишите мне - какой информации вам не хватило, что вы от меня ждете. Я всегда услышу вас и отреагирую. Пожелания по поводу качества и содержания информации отправляйте мне на почту: smeleng@mail.ru alohasmeleng@yandex.ru winter140372@gmail.com Или же через форму обратной связи на этом сайте))) Надеюсь что информация пригодится вам и вашим близком в нелегком деле выращивания здоровых и счастливых детей)))
АНЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Слово "анемия" в переводе с греческого обозначает бескровие. Под анемией понимают патологическое состояние организма, характеризующееся снижением количества гемоглобина или эритроцитов, либо обоих факторов в единице объема циркулирующей крови. Понимание анемии, как заболевания, при котором снижено количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без учета ее общего объема неправильно. Так при отечном синдроме содержание эритроцитов и гемоглобина снижено, а при дегидратации - повышено. При подозрении на анемию необходимо исследование гематокрита, который в норме составляет 0.35-0.55. Функции эритроцитов многообразны. Основная из них является перенос кислорода от легких к тканям и двуокиси углерода из тканей в легкие. Эта функция осуществляется за счет содержания в эритроцитах гемоглобина, составляющего около одной трети общей массы. Гемоглобин содержит двухвалентное железо, благодаря которому приобретает способность вступать в соединение с кислородом. Это соединение-оксигемоглобин, является весьма непрочным, гемоглобин при определенных условиях легко отдает содержащийся в нем кислород. Хотя анемии разных видов оказывают различное влияние на организм больного, многие из них являются общими. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина ведет к гипоксемии, то есть дефициту кислорода в крови. Вследствие этого возникает гипоксия на уровне клетки, то есть гипоксия тканей. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы внутри клетки. Образуется большое количество недоокисленных продуктов, что ведет к развитию ацидоза. Включаются компенсаторные реакции организма. Появляется тахикардия, увеличивается скорость кровотока. Объем циркулирующей крови возрастает за счет выброса ее из органов депо. Одним из крупных депо крови являются сосуды кожи, которые при анемии сокращаются, что проявляется бледностью кожных покровов. За счет этих факторов в определенной мере улучшатся оксигенация органов. К тканевой гипоксии, в первую очередь, чувствительны центральная нервная и сердечно-сосудистая системы. Дети становятся вялыми, малоподвижными, раздражительными, легко утомляются, у них снижается аппетит, появляется тахикардия, одышка при физической нагрузке, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и основании сердца. Наличие сопутствующих заболеваний усугубляет тяжесть анемии. Выраженность клинических симптомов анемии зависит от быстроты развития и степени тяжести ее. Существуют различные классификации анемий. По степени тяжести подразделяют на анемии: Легкие (гемоглобин 110-90 г/л, эритроциты снижены до 3.5х1012/л), Средней тяжести (гемоглобин 89-70 г/л, эритроциты 3.4-2.5х1012/л), Тяжелые (гемоглобин меньше 70 г/л, эритроциты меньше 2.5х1012/л). По способности регенерации костного мозга: Регенераторные (количество ретикулоцитов 10-50 о/оо), Гиперрегенераторные (больше 50о/оо), Гипорегенераторные (меньше 5 о/оо). По цветовому показателю: Нормохромные (0.8-1.0) Гиперхромные (больше 1.0) Гипохромные (меньше 0.8). По среднему объему эритроцитов: Нормоцитарные (7.0-7.9 микрон), Микроцитарные (меньше 7.0 микрон), Макроцитарные (больше 7.9 микрон). С точки зрения практического врача наиболее приемлемой является классификация, основанная на патогенетическом принципе. Согласно этой классификации выделяют: Гипо- и апластические анемии. Анемии, вызванные недостатком гемопоэтических факторов. Постгеморрагические анемии. Гемолитические анемии.
Гипопластические и апластические анемии. К этой группе относятся анемии, вызванные подавлением костномозгового кровотворения. Все клетки гемопоэза происходят из стволовой. На определенном этапе происходит дифференциация на клетки эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного ряда. Что касается эритропоэза, то вначале образуется эритробласт, затем нормоцит, ретикулоцит и зрелый эритроцит. При гипопластической недостаточности костного мозга повреждаются стволовые клетки и микроокружение ее. Костномозговые клетки продолжают дифференцироваться, но утрачивают способность к пролиферации. Результатом этого является быстро прогрессирующая редукция гемопоэтического плацдарма. На первых этапах развития процесса страдает эритроидный росток. Лимфоциты продуцируются вне костного мозга, поэтому этот росток кровотворения страдает в меньшей степени. Классификация: 1. Врожденные: а) Анемия Фанкони, б) Анемия Даймонда-Блекфена. 2. Приобретенные. Клинические синдромы, характерные для всей группы гипо - апластических анемий. Анемический синдром. Септический синдром. Геморрагический синдром. Анемический синдром описан выше и не зависит от причины анемии. Септический синдромокомплекс связан с угнетением гранулоцитарного ростка кровотворения и проявляется в виде ангины, пневмонии, обострения очагов хронической инфекции. Геморрагический синдром представлен петехиями, синяками, кровотечениями. В клинике этой группы анемий не характерно увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. Лабораторные данные типичные для этого вида анемий: в клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов. Следует обратить внимание на цветовой показатель, который имеет тенденцию к нормо- либо к гиперхромии. В формуле белой крови помимо нейтропении отмечается относительный лимфоцитоз. В пунктате костного мозга количество миелокариоцитов резко снижено. Для подтверждения диагноза проводят трепанобиопсию, то есть гистологическое исследование костного мозга. Считают соотношение клеточного и жирового костного мозга. При гипопластической анемии преобладает жировая ткань. Врожденные гипо-апластические анемии обусловлены генными дефектами. В клинике у таких больных имеются разнообразные соматические дефекты (микроцефалия, полидактилия, костные дефекты, пороки сердца, почек, глаз и т.д.). Дети значительно отстают в физическом и психическом развитии. В последние годы чаще стали встречаться приобретенные гипо-апластические анемии. В их развитии играют роль токсические факторы, радиация, инсоляция, вирусная инфекция, лекарственные препараты. В других случаях это связано с поражением стромы или иммунологическим конфликтом. Определенную роль играет генетическая предрасположенность. Дифференцировать гипопластические анемии следует: С лейкозом. Тромбоцитопенической пурпурой. Анемиями другого генеза. Принципы лечения. Заместительная терапия (цельная кровь, лучше отдельные компоненты: эритро-, лейко-, тромбомасса). Витаминотерапия (В1, В2, В12, фолевая кислота). Глюкокортикоидные препараты (преднизолон). Анаболические стероиды. Пересадка костного мозга.
Анемии, обусловленные дефицитом факторов гемопоэза. Для продукции эритроцитов необходимы различные вещества, это и аминокислоты, эритропоэтины, холестерин, фосфолипиды, макро- и микроэлементы (железо, кальций, калий, цинк, кобальт, селен, марганец и др.), витамины (группы В, фолевая кислота и др.). Недостаток любого из вышеперечисленных веществ может вести к анемии. Итак, эта обширная группа анемий, из которых мы остановимся на наиболее часто встречающейся в детском возрасте железодефицитной анемии. По данным ВОЗ дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется у 20% населения планеты. В детской популяции по данным разных авторов железодефицитные состояния наблюдаются у 20-76%. Наиболее подвержены развитию железодефицитной анемии дети раннего возраста. Это связано с бурным ростом, полным переходом на костномозговое кровотворение, переводом с фетального на гемоглобин взрослых; чаще в этом периоде встречаются дефицит белка и витаминов. Железо - один из важнейших микроэлементов, входящих в организм и у взрослого составляет 4-5 граммов. 80% железа у маленьких детей входит в состав гемоглобина, 20% содержится в мышцах, костном мозге, печени, плазме. Железо является незаменимым компонентом ферментативных систем (каталаза, цитохромы, пероксидазы). Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около 300 мг железа. Этот процесс происходит на всем протяжении беременности, но наиболее активно, начиная с 28-32 недели гестации. После рождения источником железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и утилизация (90%) эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальной периоде, быстро истощаются антенатальные запасы железа. Если не проводится профилактическая терапия сидеропении, то уже к 3 месяцу жизни у недоношенных и к 5-6 месяцу жизни у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть все предпосылки для развития железодефицитной анемии. Для покрытия физиологической потребности в железе у детей в первые 2 года жизни содержание его в пище должно составлять не мене 0.7 мг/кг в сутки. Учитывая, что из пищи усваивается только 10% железа, то суточную дозу нужно увеличить в 10 раз. При правильном питании анемия носит умеренный характер и постепенно ликвидируется. Но многие факторы усиливают эту анемию: анемия беременных, потеря крови во время перевязки пуповины, хирургические вмешательства, заболевания желудочно-кишечного тракта, многоплодная беременность, недоношенность. Развитие дефицита железа имеет определенную стадийность: а) прелатентный дефицит железа, б) латентный дефицит железа, в) железодефицитная анемия. Железодефицитная анемия - заключительная стадия дефицита железа. Клинически это проявляется сидеропеническим синдромом, обусловленным снижением активности железосодержащих ферментов: трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, извращения вкуса и обоняния, астеновегетативные нарушения, нарушения процессов кишечного всасывания, снижение иммунитета. У детей раннего возраста с сидеропеническим синдромом эпителиальные нарушения встречаются значительно реже. Так как железодефицитная анемия развивается чаще постепенно, клинические симптомы, обусловленные гипоксией, у детей грудного возраста трудно уловить. В этом плане большое значение имеют лабораторные показатели железодефицитных состояний. В анализе крови снижается количество гемоглобина (в норме до 110 г/л). Образование эритроцитов страдает не столь сильно, как синтез гемоглобина, поэтому цветовой показатель снижается до 0.6-0.8. Для железодефицитных анемий характерно: умеренный ретикулоцитоз, гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз. Концентрация сывороточного железа (норма 10.6-21.6 мкмоль/л) снижена. Общая железо-связывающая способность сыворотки (норма 40.6-62.5 мкмоль/л) повышена. Лечение. Целью терапии железодефицитной анемии является устранения дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Для этого необходимо устранить причину, поддерживающую железодефицитную анемию и одновременно возместить дефицит железа. С этой целью рекомендуется: Рациональное, сбалансированное питание с включением мясных продуктов. Обязательное назначение лекарственных препаратов железа, преимущественно для перорального применения. Детям раннего возраста предпочтительно назначать железосодержащие препараты, выпускаемые в жидкой форме (гемофер, мальтофер, актиферрин и др.) Суточная терапевтическая доза у детей до 3 лет составляет 5-8 мг/кг массы в сутки элементарного железа. Продолжительность лечения составляет 1-1.5 месяца. Каждые 10 дней контролируют содержание гемоглобина и количество ретикулоцитов, которые должны повышаться. Терапию препаратами железа продолжают после достижения нормальных показателей гемоглобина, но суточная доза должна составлять половину терапевтической. Применение парентеральных препаратов железа оправдано только по специальным показаниям; синдром нарушенного кишечного всасывания, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит. Профилактика. Антенатальная - предполагает профилактическое назначение ферропрепаратов и поливитаминов перорально во второй половине беременности. Достаточное пребывание на свежем воздухе, сбалансированное питание. Постнатальная - естественное вскармливание (грудное), если ребенок находится на искусственном, то кормить адаптированными смесями, обогащенными железом. Недоношенным детям, детям от многоплодной беременности, родившиеся с крупной массой, с 3 месяцев жизни до полугода рекомендуются препараты железа в половинной терапевтической дозе.
Постгеморрагические анемии Анемии вследствие кровопотерь подразделяются на: Острую. Хроническую. Причины, приводящие к острой кровопотере у детей, разнообразны. У новорожденных - родовая травма, кровотечение из плаценты и сосудов пуповины, геморрагические диатезы, разрывы сосудов внутренних органов и др. В ответ на острую кровопотерю возникает ряд компенсаторно-приспособительных реакций. Прежде всего, в ответ на гиповолемию возникает рефлекторный спазм периферических сосудов, уменьшается объем сосудистого русла. Через сутки, двое возникает следующая гидремическая фаза компенсации, выражающая в обильном поступлении в кровеносное русло тканевой жидкости. Спустя 4-5 дней после кровопотери появляются в большом количестве ретикулоциты. Это костномозговая фаза компенсации анемии, обусловленная повышенным выбросом эритропоэтина. Клиника острой постгеморрагической анемии в первые часы после кровопотери складывается из симптомов анемии и симптомов коллапса; алебастровая бледность, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, холодный пот, рвота, цианоз, судороги. При кровопотери более 30% объема крови - это эквивалентно запасам эндогенного железа, организм использует все запасы железа. Развивается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается чаще в результате незначительных, но длительных повторных кровопотерь. К возникновению повторных небольших кровопотерь могут привести заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона, полипы, трещины, глистная инвазия), легких, почек, геморрагические диатезы, новообразования. Зачастую источник кровотечения настолько незначителен, что он остается нераспознанным. Потеря крови в объеме одной столовой ложки при дефекации у взрослого может привести с течением времени к тяжелой постгеморрагической анемии железодефицитного характера. Клиническая картина соответствует железодефицитной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и шершавость кожи, заеды, сглаженность сосочков языка. Такие дети чаще болеют респираторными инфекциями. При анализе крови обнаруживают гипохромию (цветовой показатель 0.5-0.8). Потеря эритроцитов раньше всего обнаруживается увеличением количества ретикулоцитов. Уровень железа в сыворотке крови снижен, железо-связывающая способность повышена. При установлении диагноза хронической постгеморрагической анемии важно выявить ее причину. Лечение постгеморрагической анемии зависит от клинической картины. При геморрагическом шоке лечение начинают с немедленной остановки кровотечения. Если выявлен источник скрытого кровотечения, то необходимо лечить то заболевание, которое привело к развитию анемии. По окончании острого периода лечение проводят по тем же принципам, что и железодефицитную анемию.
Гемолитические анемии Гемолитические анемии - это большая группа заболеваний, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровотворения. Классификация. Различают две категории гемолитических анемий: Врожденные. Приобретенные. Среди врожденных различают: наследственную сфероцитарную гемолитическую анемию (болезнь Минковского-Шоффара). Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, Гемоглобинозы. Среди приобретенных различают: Изоиммунные, Аутоиммунные. Для всех гемолитических анемий в клинике характерен анемический синдром, желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых, в той или иной степени, увеличение селезенки. Лабораторными признаками гемолитической анемии служат снижение количества эритроцитов, гиперретикулоцитоз, увеличение количества непрямого билирубина. Анемия Миньковского-Шоффара широко распространена. Дефектный ген находится на 8 хромосоме. Результатом является продукция аномальных эритроцитов, которые в связи с повышенной проницаемостью мембраны для воды и натрия принимают сферическую форму и разрушаются в криптах селезенки. Среди членов одной семьи наряду с больными гемолитической болезнью встречаются родственники с едва заметными признаками гемолиза - субиктеричностью склер, при наличии ретикулоцитоза. Болезнь Миньковского-Шоффара может наблюдаться в любом возрасте. Заболевание проявляется в виде разной тяжести гемолитических кризов. Повышается температура, снижен аппетит, возможна рвота. В связи с гипоксией, появляется слабость, головокружение, головные боли, в тяжелых случаях - судороги. Провоцировать приступ может инфекция, переохлаждение и т.д. В других случаях заболевание выявляется случайно при диспансеризации. В этом случае гемолитическая анемия хорошо компенсирована. По выражению И. А. Кассирского больные "более желтушны, нежели больны". Диагноз должен быть подтвержден обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс-Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов (норма: минимальная 0.48; максимальная 0.36). При длительном течении гемолиза возможно развитие желчекаменной болезни с развитием обструкции, нарушением функции печени, появление очагов экстрамедуллярного кровотворения в лимфатических узлах, печени и селезенке. Основным методом лечения при врожденной микросфероцитарной анемии является спленэктомия. Гемолиз прекращается, но сфероцитоз сохраняется. Показания к спленэктомии: Частые кризы. Развитие печеночной колики. Развитие инфаркта селезенки. До 2 лет удаление селезенки нежелательно, так как этот орган необходим для формирования иммунной системы. В период криза применяется посиндромная терапия. Врожденные несфероцитарные гемолитические анемии. Эти анемии обусловлены дефицитом различных ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируват-киназы, глютатион-редуктазы). Недостаток ферментов ведет к скрытому дефекту эритроцитов. Проявляется этот дефект под влиянием интеркурентных факторов: инфекционные заболевания, медикаменты (сульфаниламидные препараты, аспирин, антибиотики и др.), вызывая деструкцию эритроцитов. Гемолитический криз происходит в сосудистом русле крови, образуется свободный гемоглобин, который выделяется с мочой, окрашивая ее в черный цвет. Лечение анемий, обусловленных ферментативной недостаточностью, требует прежде всего устранения фактора, вызывающего гемолиз. Гемоглобинозы. Эта группа гемолитических анемий, обусловлена присутствием в эритроцитах аномальных гемоглобинов. Гемоглобинозы - это генетические заболевания. Распространены в бассейне Средиземного моря. Среди них выделяют мишеневидную анемию (талассемия) и серповидно-клеточную анемию. Диагностика этих анемий основана на морфологической картине крови. При серповидно-клеточной анемии гемоглобин в эритроците распределяется в виде серпа, а при талассемии - в виде мишени (часть гемоглобина распределяется по периферии и в центре эритроцита в виде точки. Приобретенные гемолитические анемии. Это иммунные анемии с выработкой антител к эритроцитам. Классическим примером изоиммунной болезни является гемолитическая болезнь новорожденных. Но это заболевание рассматривается в разделе посвященному желтухам детей раннего возраста. Аутоиммунные гемолитические анемии возникают в результате иммунизации организма против собственных эритроцитов. Причинным фактором, способствующим развитию аутоиммунной реакции относят медикаменты, вирусы, бактерии, токсины, ионизирующая радиация, ожоги и др. Аутоиммунная гемолитическая анемия как самостоятельное заболевание может возникать под воздействием различных аутоантител (тепловые, холодовые, полные, неполные, гемолизные и т.д.). Однако аутоиммунные гемолитические анемии нередко развиваются на фоне других аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, хронический гепатит, тиреоидит и т.д.). Приобретенные гемолитические анемии протекают тяжело. Анемия развивается быстро и резко выражена, но желтуха и билирубинемия не достигают большой интенсивности. Аутоиммунный генез приобретенных гемолитических анемий подтверждается обнаружением в крови антиэритроцитарных антител с помощью прямой и непрямой пробы Кумбса. Положительный результат прямой реакции Кумбса доказывает присутствие фиксированных на эритроците антител. Непрямая проба Кумбса определяет антитела находящиеся в плазме. Лечение аутоиммунной гемолитической анемии представляет немалые трудности. Основой его является иммуносупрессивная терапия. Назначают глюкокортикоиды: 1-2 до 5 мг преднизолона на кг массы тела в сутки на 1.5-2 месяца. При отсутствии эффекта дают иммунодепресанты. Заместительная терапия, то есть переливание крови, проводится только по витальным показаниям (у грудных детей количество гемоглобина ниже 70 г/л, а у детей старшего возраста ниже 30 г/л). Лучше переливать отмытые эритроциты с индивидуальным подбором донора. При рецидивах проводят спленэктомию, которая эффективна в 50% случаев. Анемия - клинико-гематологический симптомокомплекс, при котором наблюдается снижение содержания общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, при анемии падает и уровень эритроцитов в единице объема крови. Анемии почти всегда вторичны, они являются признаком какого-то общего заболевания организма. При оценке уровня гемоглобина в крови нижней его границей, согласно рекомендациям ВОЗ, следует считать у новорожденных в первый день - 180 г/л, в 1 месяц - 115 г/л, у детей до 6-ти лет - 110 г/л, старше 6-ти - 120 г/л. Однако, следует учитывать, что специалисты ВОЗ определяли нормативные параметры гемоглобина в венозной крови, а в повседневной практике, в основном, уровень гемоглобина определяют в капиллярной крови, где содержание гемоглобина на 10-20% выше, чем в венозной. Учитывая это, Ю.Е. Малаховский (1981) считает, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6-ти лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет - выше 130 г/л. Таким образом, отсутствие единых критериев в оценке нижнего уровня нормальных значений гемоглобина может приводить к ошибочным выводам в диагностике анемии. Распространенность железодефицитных состояний Анемии широко распространены в детской популяции. Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная ее форма. В самом названии - железодефицитная анемия - определена основная патогенетическая причина заболевания - недостаток в организме железа. По данным ВОЗ (1998) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется у 30% населения планеты. Особенно эта проблема актуальна для развивающихся стран, где у половины детей раннего возраста наблюдается железодефицитная анемия (ЖДА). В нашей стране распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляет от 17,5% у школьников до 76% у детей раннего возраста. Однако истинная частота дефицита железа в детской популяции остается неизвестной. Так, например, в Нью-Йорке был проведен анализ показателей венозной крови (определяли уровни гемоглобина, ферритина, свободного эритроцитарного порфирина и свинца) 504 детей в возрасте от 1 до 3 лет, в анамнезе которых не было хронических заболеваний, недоношенности, изменений в анализах крови, отсутствовали острые заболевания в момент осмотра. В результате более чем у трети детей (35%) был доказан дефицит железа, 7% имели дефицит железа без анемии (латентный дефицит железа - ЛДЖ) и 10% - ЖДА. Таким образом, распространенность сидеропенических состояний (ЛДЖ+ЖДА) достаточно высокая, что само по себе удивительно, ведь железо широко и повсеместно представлено в природе. Существующий парадокс пытаются объяснить тем, что, попадая в организм в относительно больших количествах и, обладая окислительной токсичностью, железо очень плохо всасывается. Происходит это благодаря эволюционно выработанным механизмам защиты и при активном участии железосвязывающих белков, которые изолируют ионы железа от внутренней среды организма и обеспечивают оптимальные условия его целенаправленного использования. Вместе с тем эти же механизмы способствуют развитию дефицита железа. Причины дефицита железа у детей раннего возраста Железодефицитная анемия может развиваться при различных патологических и физиологических процессах. Рассмотрим наиболее значимые причины дефицита железа у детей раннего возраста: 1. Повышенная потребность организма в железе; 2. Недостаточное поступление железа с пищей; 3. Потери железа, превышающие физиологические; 4. Заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром нарушенного кишечного всасывания); 5. Дефицит запасов железа при рождении; 6. Анатомические врожденные аномалии (дивертикул Меккеля, полипозы кишечника); 7. Употребление продуктов, тормозящих абсорбцию железа. На первом месте стоит повышенная потребность организма в железе в связи с быстрыми темпами роста.
Благодаря этим механизмам количество железа, получаемое ребенком антенатально, не зависит от содержания железа в организме беременной. Имеются многочисленные и убедительные данные, что плод получает достаточное количество железа даже в тех случаях, когда у матери в период беременности отмечается ЖДА. Однако, по мнению некоторых авторов, в ряде случаев, ЖДА и даже ЛДЖ у беременной могут стать причиной сидеропении плода и быть одним из факторов развития ЖДА в постнатальном периоде. Решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты. При физиологическом течении беременности и родов доношенный новорожденный антенатально получает до 250-300 мг железа и рождается с содержанием железа в организме равном 70-75 мг/кг массы тела. Примечательно, что хотя у недоношенных новорожденных имеется абсолютный дефицит железа, значения относительной концентрации железа в организме аналогичны таковым у доношенных детей (70-75 мг/кг). Для детей с неотягощенным перинатальным анамнезом в возрасте первых 3-4 месяцев жизни материнское молоко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Следует отметить, что содержание железа в женском молоке невелико (0,2 - 1,5 мг/л), но благодаря специальным механизмам его усвоение (биодоступность) составляет до 60%. Этому способствует особая форма, в которой оно представлено - в виде железосодержащего белка лактоферрина. В молекуле лактоферрина определены 2 активных центра связывания ионов Fe3+. Лактоферрин в грудном молоке содержится в виде ненасыщенной и насыщенной форм. Соотношение форм лактоферрина меняется в зависимости от периода лактации. В течение первых 1-3 месяцев жизни превалирует насыщенная железотранспортная форма лактоферрина. Наличие специфических рецепторов к лактоферрину на эпителиальных клетках слизистых кишечника способствует адгезии с ними лактоферрина и более полной его утилизации. Кроме того, лактоферрин, связывая лишнее, не всосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бактерицидная функция IgA реализуется только в присутствии лактоферрина.
Интенсивные обменные процессы у грудных детей приводят к тому, что к 5-6 месяцу жизни антенатальные запасы железа истощаются даже у детей с благополучным перинатальным анамнезом и вскармливаемых грудным молоком. Таким образом, следующей важной причиной, приводящей к дефициту железа в организме детей раннего возраста, является недостаточное поступление железа с пищей (алиментарный дефицит). Известно, что ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе составляет 0,5-1,2 мг/сут. Для сравнения: суточная потребность взрослого мужчины в железе - 1-1,1 мг/сут. При выборе продуктов для восполнения запасов железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединений. Известно, что железо в продуктах может находится либо в виде гема (комплекс Fe2+ с протопорфирином), либо быть представлено негемовым железом. В виде гема железо содержится в мясных продуктах, гемовое железо усваивается легче и наиболее полно. Это объясняется наличием на слизистой тонкого кишечника специфических рецепторов к гему и способности его всасываться в неизмененном виде. Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и пищевых факторов ингибирования всасывания железа. Негемовое железо обладает гораздо более низкой абсорбционной способностью, которая зависит от кислотности (в кислой среде Fe3+ восстанавливается до Fe2+, которое может проходить из просвета кишечника в энтероцит), от наличия других пищевых продуктов, которые влияют на активность всасывания железа. Усиливают всасывание железа аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь. Также увеличивается всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их употреблении с мясом, печенью, рыбой. Снижают всасывание железа кальций, оксалаты, фосфаты, фитаты, танин. Скорость утилизации железа из желудочно-кишечного тракта зависит и от белкового состава пищи. На уровень кишечной абсорбции железа влияют как общее количество пищевого белка, так и его качественный состав. Всасывание пищевого железа значительно усиливается при повышении содержания белка в рационе. Отмечено, что казеин в 2-4 раза интенсивнее влияет на скорость утилизации железа. Круговорот железа в организме. Поступившее в организм железо всасывается в тонкой кишке. Часть железа может задерживаться в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника в соединении с ферритином (в дальнейшем оно вместе со слущивающимся эпителием удаляется из организма). При этом большая часть железа поступает в кровоток и соединяется там с белком трансферрином (ТФ), который осуществляет транспорт железа по организму. ТФ представляет собой одиночную цепь кислых гликопротеинов. Молекула имеет 2 участка для связывания Fe3+: один на С-конце, другой на N-конце. Имеется 4 типа ТФ, сосуществующие в плазме: апотрансферрин (апоТФ, не имеет железа), ТФ с одним атомом железа либо на С-, либо на N-конце, ТФ с 2 атомами железа. Приблизительно 10% ТФ содержит 2 атома железа. Обычно ТФ (имеется в виду весь циркулирующий пул ТФ) насыщен железом лишь на 1/3. ТФ переносит железо из ЖКТ к эритрокариоцитам костного мозга, в клеточные железосодержащие ферментативные системы и в тканевые депо. Также ТФ осуществляет обратный транспорт железа в костный мозг из тканевых депо и из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов. Причем скорость реутилизации и количество "освобожденного" железа из ферритина и гемосидерина паренхиматозных клеток значительно ниже, чем из макрофагов. Железо, доставленное ТФ в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина. Помимо непосредственной транспортной функции ТФ, связывая железо, предохраняет клетки от токсического действия дериватов О2 (Н2О2, супероксидные и гидроксильные радикалы) и от инфекции, лишая некоторые микроорганизмы возможности использовать железо для метаболических целей. ТФ синтезируется в гепатоцитах в соответствии с наличием железа в организме. В ответ на недостаток уровня железа повышается образование ТФ, напротив, при исчезновении недостатка железа синтез ТФ снижается. Железо ТФ очень прочно связано и не входит в клетку пассивно. Для приобретения новых молекул железа клетки используют рецептор трансферрина (ТФ-Р) - гомодимерный трансмембранный белок, состоящий из двух идентичных доменов, на каждом из которых возможно связывание 2 молекул ТФ. Нагруженный железом ТФ связывается с ТФ-Р на поверхности эритроидных предшественников или неэритроидных клеток (наибольшей активностью при взаимодействии с рецептором обладает двухвалентный ТФ, моновалентный - промежуточной, а апоТФ - очень низкой). Эти комплексы локализуются в решетчатых впадинах мембраны, которые инвагинируются, образуя эндосомы. Протоновый насос уменьшает рН внутри эндосом, что способствует освобождению Fe3+ от ТФ и его восстановлению в Fe2+. Транспортер двухвалентного металла DMT-1 переносит Fe2+ через эндосомальную мембрану в цитоплазму клетки. Между тем, ТФ (апоТФ) и ТФ-Р возвращаются на клеточную поверхность. ТФ-Р остается включенным в клеточную мембрану, а апоТФ освобождается в окружающую среду. Число мембранных ТФ-рецепторов находится в прямой пропорции с рецепторами, обнаруженными в циркулирующей плазме. При уменьшении снабжения железом костного мозга наблюдается повышенный синтез ТФ-Р эритроидными клетками и соответственно повышение сывороточных ТФ-Р (сТФ-Р), поэтому сТФ-Р может рассматриваться как маркер адекватности снабжения железом костного мозга. Гуморальная регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином (ЭПО). ЭПО в нормальных условиях синтезируется, в основном, в почках. Однако при анемии 10-15% ЭПО синтезируется дополнительно в печени. ЭПО поддерживает пул эритроидных предшественников, способствует их дифференцировке, ускоряет освобождение ретикулоцитов из костного мозга. Обсуждается вопрос о стимулирующем влиянии ЭПО на процессы синтеза гемоглобина. Депонирование железа осуществляется ферритином (особенно интенсивно откладывается в печени и мышцах) и гемосидерином (макрофаги костного мозга и паренхиматозные органы - селезенка, печень). Гемосидерин в отличие от ферритина не растворим в воде, скорость утилизации железа из гемосидерина значительно ниже. В естественных условиях железо выделяется с калом, мочой, потом, а также теряется с волосами и ногтями. Физиологические потери железа у детей составляют 0,1 - 0,3 мг/сут. Железосодержащие субстраты организма Столь подробное рассмотрение круговорота железа в организме связанно с его исключительно важной ролью в процессах жизнедеятельности. Железо участвует в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Адекватное содержание железа в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Нормальное содержание железа в организме необходимо для полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки, а также достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона, IgA. В таблице 1 представлены основные железосодержащие ферменты организма и их основные функции.
Клинические проявления недостатка железа и критерии лабораторной диагностики При недостатке железа (ЛДЖ и ЖДА) развивается сидеропенический синдром, для которого характерны:
У детей раннего возраста, несмотря на значительные изменения транспортного фонда железа, клинические признаки сидеропении выражены минимально. При прогрессирующем дефиците железа развивается ЖДА, для которой характерны (как и для других анемий) общеанемические симптомы (бледность кожи и слизистых, тахикардия, анемический систолический шум, астено-невротические нарушения). Основными критериями лабораторной диагностики дефицита железа являются показатели:
Дифференциальная диагностика гипохромных анемий Несмотря на относительную легкость диагностики и высокую распространенность у детей, трудности в постановке диагноза ЖДА все-таки существуют. Следует внимательно относится к дифференциальной диагностики ЖДА с другими видами анемий, так как неадекватное лечение может привести к тяжелым осложнениям. Учитывая гипохромный характер ЖДА, дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с другими гипохромными анемиями, включающими сидероахрестические, железоперераспределительные и некоторые виды гемолитических анемий (талассемия). Гипохромными анемиями обозначают все анемии, характеризующиеся снижением содержания гемоглобина в эритроците. Основным лабораторным признаком гипохромной анемии является низкий цветовой показатель (ЦП). Учитывая широкий спектр заболеваний, приводящих к гипохромной анемии, и различные механизмы ее развития, диагностический поиск стоит осуществлять в определенной последовательности: 1. Определение так называемого патогенетического варианта гипохромной анемии, то есть основного механизма, обуславливающего снижение уровня гемоглобина в каждом конкретном случае. На данном этапе фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов представляет собой лишь отдельный анемический синдром (синдром ЖДА, синдром гемолитической анемии); 2. Диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного. Сидероахрестические анемии Критериями сидероахрестических анемий являются: низкий ЦП, гипохромия эритроцитов и др. (см. таблицу 2). Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группу и возникают в результате различных причин. Выделяют следующие формы:
Важное диагностическое значение при сидероахрестических анемия имеет исследование порфиринового обмена. Так для свинцовой интоксикации характерно повышенное содержание в моче -аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, а в эритроцитах - повышение содержания протопорфирина. При наследственных формах количество -аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное, в то время как содержание протопорфирина в эритроцитах снижено. Эти исследования должны проводится в специализированных лабораториях у больных с неясными гипохромными анемиями при отсутствии эффекта от препаратов железа. Лечение данного анемического синдрома определяется основными причинами. При некоторых наследственных вариантах м.б. получен эффект от назначения пиридоксина. Если в основе гипохромной анемии лежит хроническая свинцовая интоксикация, то показано применение препаратов, выводящих свинец (натриевая соль ЭДТА). При высоком содержании сывороточного железа и положительной десфераловой пробе необходимо назначение десферала в качестве препарата, выводящего избыток железа из организма. Трансфузии эритроцитов следует проводить по строгим показаниям (выраженная анемия с наличием тяжелой сердечной недостаточности, признаки анемической гипоксии головного мозга). Препараты железа категорически противопоказаны! (риск развития гемосидероза). Гипохромная анемия является характерным признаком некоторых наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза цепей глобина (белковой части гемоглобина). Эта группа заболеваний обозначается талассемией. При этом одна из цепей глобина синтезируется в малом количестве либо ее синтез полностью отсутствует. Поскольку в норме синтез цепей глобина сбалансирован, то нарушение синтеза одной из цепей приводит к избыточному синтезу другой, которая выпадает в осадок и обуславливает большую часть проявлений заболевания. Наиболее часто встречается нарушение синтеза -цепи (-талассемия), реже - -цепи (-талассемия). Вследствие неполноценности молекулы гемоглобина при талассемии происходит нарушение использования молекулой гемоглобина железа. Поэтому концентрация железа в сыворотке крови нормальная или повышенная, а общая железосвязывающая способность сыворотки снижена. В отличии от других гипохромных анемий при талассемии наблюдаются клинико-лабораторные признаки гемолиза - повышение количества ретикулоцитов в крови, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки. Морфологической особенностью эритроцитов является наличие большого количества мишеневидных эритроцитов. Важное значение может иметь указание на семейные случаи заболевания. Среди -талассемий различают гомозиготную и гетерозиготную формы заболевания. При гомозиготных формах первые признаки заболевания проявляются уже в первые 2 года жизни. Характерными являются отставание в развитии, выраженная гипохромная анемия с высоким содержание железа в сыворотке, значительная спленомегалия. Больные редко доживают до взрослого состояния. В клинике внутренних болезней наибольшее значение имеет гетерозиготная -талассемия, протекающая чаще бессимптомно или с умеренно выраженными анемическими проявлениями. Показатели гемоглобина снижены незначительно, до 90-100 г/л. Нередко анемия выявляется при случайных исследованиях крови. Критерии гетерозиготной -талассемии (см. таблицу 2):
Гетерозиготную -талассемию следует заподозрить у больных гипохромной анемией с нормальным или повышенным содержанием сывороточного железа в сочетании с признаками гемолиза. Для подтверждения диагноза и определения формы талассемии необходимо электрофоретическое исследование гемоглобина. Лечение гетерозиготной -талассемии в большинстве случаев не требуется, так как больные обычно чувствуют себя удовлетворительно. При высоком содержании сывороточного железа и положительной десфераловой пробе показано применение десферала для выведения избытка железа и предотвращения развития гемосидероза. Препараты железа противопоказаны! Железоперераспределительные анемии. Критерии железоперераспределительных анемий (см. таблицу 2):
Лечение должно быть направлено на устранение активного воспалительного процесса. Назначение препаратов железа обычно неэффективно и лишь затягивает своевременное выявление основной причины анемии и соответствующую терапию.
Заключение.Железодефицитная анемия у детей раннего возраста, несмотря на то, что является достаточно хорошо изученной проблемой и при внимательной оценке клинических и лабораторных данных не представляет трудностей для диагностики, остается и по сей день широко распространенной патологией во всем мире. Данное состояние всегда требует настороженного отношения и своевременного лечения, так как железо имеет исключительно важное значение для растущего организма ребенка. Однако не следует забывать об опасности гипердиагностики ЖДА, так как при ряде других заболеваний со схожей симптоматикой лечение препаратами железа не только не приносит результата, а, наоборот, противопоказано из-за возможности тяжелых осложнений.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
© alohasmeleng |